Φαρμακευτική Αντιμετώπιση στη Νόσο Πάρκινσον

Η Ελληνική Νευρολογική Εταιρία εξέδωσε θεραπευτικά πρωτόκολλα για την αντιμετώπιση νευρολογικών νοσημάτων τα οποία δημοσιεύθηκαν στο περιοδικό Νευρολογία. Οδηγίες του κλάδου κινητικών διαταραχών της Ελληνικής Νευρολογικής Εταιρίας. Συνοπτική παρουσίαση του άρθρου Περιοδικό Νευρολογία, Τεύχος 6, Τόμος 23, 2014. Διαβάστε το πλήρες άρθρο

Έναρξη θεραπείας
1. Η λεβοντόπα άμεσης αποδέσμευσης μαζί με περιφερικό αναστολέα της αποκαρβοξυλάσης (βενζεραζίδη ή καρβιντόπα) παραμένει ο ακρογωνιαίος λίθος της συμπτωματικής θεραπείας της νόσου.
2. Ντοπαμινεργικοί Αγωνιστές. Προτιμώνται οι νεότεροι αγωνιστές, όπως η πραμιπεξόλη και ροπινιρόλη άμεσης ή βραδείας αποδέσμευσης. Η μονοθεραπεία με αγωνιστή καθυστερεί έμμεσα τον χρόνο εμφάνισης των κινητικών επιπλοκών, ενέχει όμως μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης ψευδαισθήσεων, διαταραχής ελέγχου των παρορμήσεων, ημερήσιας υπνηλίας, οιδήματος κάτω άκρων και αιφνιδίων επεισοδίων ύπνου. Έναρξη θεραπείας με ντοπαμινεργικό αγωνιστή προτείνεται στους νέους ασθενείς.
3. Αναστολείς μονοαμινοξιδάσης (ΜΑΟ) Β. Οι αναστολείς της ΜΑΟ Β (σελεγιλίνη και ρασαγιλίνη) βελτιώνουν τα συμπτώματα αλλά η δράση τους είναι ασθενέστερη της λεβοντόπα και των αγωνιστών της ντοπαμίνης. Η πρώιμη χορήγηση ρασαγιλίνης ενδεχομένως επιφέρει μακροχρόνια οφέλη στα κινητικά συμπτώματα.
4. Αμανταδίνη. Η αμανταδίνη ως μονοθεραπεία προσφέρει μέτρια βελτίωση των συμπτωμάτων της νόσου.
5. Αντιχολινεργικά. Προσφέρουν μικρή ή μέτρια βελτίωση, η χρήση τους είναι περιορισμένη, ιδίως στους ηλικιωμένους, λόγω των παρενεργειών τους.
6. β-αδρενεργικοί αναστολείς. Η προπρανολόλη μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αντιμετώπιση του τρόμου με μέση συνιστώμενη δόση τα 160mg
7. Λεβοντόπα βραδείας αποδέσμευσης μαζί με περιφερικό αναστολέα της ντοπα αποκαρβοξυλάσης. Εφαρμόζονται συνήθως σε συνδυασμό με λεβοντόπα άμεσης αποδέσμευσης, ενώ η πρώιμη χορήγησή τους δεν είναι αποτελεσματική στην αποτροπή εμφάνισης κινητικών παρενεργειών.

Αναπροσαρμογή της θεραπείας σε ασθενείς που δεν έχουν εμφανίσει κινητικές επιπλοκές

1. Εάν ο ασθενής είναι σε θεραπεία με ντοπαμινεργικό αγωνιστή υπάρχουν τέσσερις επιλογές: α) αύξηση της δόσης του ντοπαμινεργικού αγωνιστή, β) αλλαγή ντοπαμινεργικού αγωνιστή, γ) προσθήκη αναστολέα ΜΑΟ-Β
και τέλος δ) προσθήκη λεβοντόπα.
2. Εάν ο ασθενής είναι σε λεβοντόπα υπάρχουν επίσης τέσσερις επιλογές: α) αύξηση της δόσης της λεβοντόπα, β) προσθήκη ντοπαμινεργικού αγωνιστή, γ) προσθήκη αναστολέα ΜΑΟ-Β και δ) προσθήκη αναστολέα της κατεχολ-ο-μεθυλτρανσφεράσης.
3. Εάν ο ασθενής είναι σε θεραπεία με αναστολέα ΜΑΟ-Β ή αμανταδίνη ή αντιχολινεργικό θα χρειασθεί να προστεθεί είτε ντοπαμινεργικός αγωνιστής είτε λεβοντόπα.

Προχωρημένη νόσος
Φαρμακευτικοί παράγοντες πρώτης επιλογής
1. Εντακαπόνη. Μειώνει τις κινητικές διακυμάνσεις, αυξάνει τον χρόνο «on» και μειώνει τον χρόνο “off”. Μπορεί να χορηγηθεί ο συνδυασμός λεβοντόπα/καρβιντόπα/εντακαπόνης.
2. Αναστολείς Μονοαμινοξιδάσης Β. Μειώνουν τον χρόνο «off».
3. Αγωνιστές ντοπαμίνης. Μπορεί να βοηθήσουν στον έλεγχο των κινητικών διακυμάνσεων.
4. Αμανταδίνη. Χορηγούμενη από το στόμα είναι αποτελεσματική στην μείωση των δυσκινησιών.
Δεύτερης επιλογής
1. Τολκαπόνη. Χορηγείται σε περίπτωση που η εντακαπόνη δεν έχει ικανοποιητικά αποτελέσματα.
2. Ενέσεις απομορφίνης. Σε περίπτωση που οι κινητικές διαταραχές δεν ελέγχονται με τους από του στόματος χορηγούμενους παράγοντες, ενδείκνυται η υποδόρια χορήγηση απομορφίνης.
3. Αντλία απομορφίνης. Εφαρμόζεται σε περίπτωση που οι ανωτέρω παράγοντες δεν ελέγξουν τις κινητικές διακυμάνσεις.
4. Δωδεκαδακτυλική έγχυση γέλης λεβοντόπα/καρβιντόπα. Απαιτεί μόνιμη νηστιδοστομία και εφαρμόζεται σε περιπτώσεις που οι κινητικές διαταραχές δεν ελέγχονται με τα φάρμακα πρώτης επιλογής ή τις ενέσεις απομορφίνης

Επιδείνωση στο τέλος της δόσης
1. Τροποποίηση των δόσεων της λεβοντόπα (αύξηση συχνότητας ή ποσότητας δόσεων)
2. Προσθήκη αναστολέων του ενζύμου κατεχόλη-μεθυλ-τρανσφεράση (COMT)
3. Προσθήκη αναστολέων του ενζύμου ΜΑΟ-Β
4. Προσθήκη ή αύξηση του ντοπαμινεργικού αγωνιστή
5. Προσθήκη σκευασμάτων λεβοντόπα ελεγχόμενης απελευθέρωσης
6. Η προσθήκη σκευασμάτων λεβοντόπα ελεγχόμενης απελευθέρωσης μπορεί να είναι χρήσιμη για την ακινησία τις νυχτερινές ώρες
Σε ασθενείς με κινητικές διακυμάνσεις:
Σε βαριές διακυμάνσεις της συμπτωματολογίας προτείνεται:
1. Απομορφίνη (συνεχής υποδόρια έγχυση με αντλία απομορφίνης)
2. Λεβοντόπα (δωδεκαδακτυλική έγχυση γέλης λεβοντόπα με καρβιντόπα).
Σε ασθενείς με δυσκινησίες:
Για την αντιμετώπιση των δυσκινησιών έχουμε τις παρακάτω επιλογές:
1. Μείωση της δοσολογίας της λεβοντόπα αυξάνοντας
των αριθμό των δόσεων
2. Μείωση της δοσολογίας των αναστολέων ΜΑΟ-Β ή COMT
3. Προσθήκη αμανταδίνης
4. Συνεχής υποδόρια έγχυση απομορφίνης (αντλία απομορφίνης)
5. Δωδεκαδακτυλική έγχυση γέλης λεβοντόπα με καρβιντόπα.

Ψυχωσική συνδρομή/παραλήρημα
Προτείνεται η μείωση ή η κατάργηση της αντι-παρκινσωνικής αγωγής πλην της λεβοντόπα, ενώ στην περίπτωση που η προσέγγιση δεν είναι αποτελεσματική χορηγούνται άτυπα αντιψυχωσικά με φάρμακο πρώτης επιλογής της κλοζαπίνη και εναλλακτικά την χορήγηση κουετιαπίνης.

Άνοια
Χορηγούνται αναστολείς της ακετυλοχολινεστεράσης (ριβαστιγμίνη, δονεπεζίλη, γαλανταμίνη) ή η μεμαντίνη.

Κατάθλιψη
Μπορεί να χρησιμοποιηθούν τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, αναστολείς
επαναπρόσληψης σεροτονίνης, ή σεροτονίνης/νοραδρεναλίνης, ή νοραδρεναλίνης/ντοπαμίνης. Επίσης η ενίσχυση της ντοπαμινομιμητικής αγωγής και ιδιαίτερα η χρήση ντοπαμινεργικών αγωνιστών μπορεί να αποβεί
αποτελεσματική στην αντιμετώπιση της κατάθλιψης.

Was this article helpful?

Related Articles