Μη νεοπλασματικές αυτοάνοσες εγκεφαλίτιδες και εγκεφαλοπάθειες

ερπετική εγκεφαλίτιδα

Κλινικά χαρακτηριστικά και επιδημιολογία
Οι αυτοάνοσες εγκεφαλοπάθειες και εγκεφαλίτιδες είναι συχνότερες στις γυναίκες σε σχέση με τους άνδρες. Η συχνότητά τους είναι αυξημένη στις μέση και Τρίτη ηλικία. Η έναρξη είναι συνήθως υποξεία (1-6 εβδομάδες) και στο 50% περίπου των περιπτώσεων υφίσταται συστηματική αυτοάνοση νόσος. Στο 50% των περιπτώσεων υπάρχει οικογενειακό ιστορικό θετικό για αυτοάνοσα νοσήματα.Μεταξύ των κλινικών χαρακτηριστικών, οι διαταραχές της μνήμης και τα νευροψυχιατρικά συμπτώματα είναι τα συχνότερα. Σπάνια εμφανίζονται εστιακά συμπτώματα, όπως είναι το σύνδρομο που ομοιάζει προς την μετωποκροταφική άνοια. Συχνά επίσης εμφανίζονται παραισθήσεις, κεφαλαλγία, υπνηλία, διαταραχές του λόγου και επεισόδια ομοιάζοντα προς αγγειακά συμβάντα. Επιπλέον έχουν περιγραφεί επιληπτικές κρίσεις και επιληπτική κατάσταση με μοιραία συνήθως κατάληξη. Κατά την κλινική εξέταση αποκαλύπτεται ακόμη τρόμος και μυοκλονίες.

Εργαστηριακός έλεγχος
Αρχικά πρέπει να αποκλείονται οι λοιμώδεις εγκεφαλίτιδες και οι εγκεφαλοπάθειες από τοξικά ή μεταβολικά αίτια, οι αγγειακές και δομικές βλάβες. Ο εργαστηριακός έλεγχος περιλαμβάνει την γενική εξέταση αίματος, την εξέταση της ταχύτητας καθίζησης ερυθρών, της C αντιδρώσας πρωτεΐνης, της ηπατικής και νεφρικής λειτουργίας, του θυρεοειδούς, των επιπέδων βιταμίνης Β12 και αμμωνίας και την αναζήτηση λοιμογόνων παραγόντων, αυτοαντισωμάτων και παρανεοπλασματικών αντισωμάτων. Μεταξύ των αυτοαντισωμάτων εξετάζονται τα αντιπυρηνικά αντισώματα (ΑΝΑ), τα ΕΝΑ, τα ANCA, ο ρευματοειδής παράγοντας και τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα.
Η οσφυονωτιαία παρακέντηση και η εξέταση του ΕΝΥ διενεργείται για αποκλεισμό λοιμογόνου αιτίας και νεοπλασματικής εγκεφαλοπάθειας και την επιβεβαίωση της αυτοάνοσης εγκεφαλίτιδας. Το ΕΝΥ εμφανίζει συνήθως ήπια πλειοκύττωση και ηπίως αυξημένη πρωτεΐνη, η διακύμανση της οποίας αντικατοπτρίζει την ανταπόκριση στην θεραπεία. Επιπλέον γίνεται διερεύνηση για ολιγοκλονικές ζώνες και ενδοθηκική παραγωγή IgG, καθώς και ο δείκτης IgG. Η ειδική νευρωνική ενολάση είναι συνήθως αυξημένη, ενώ η καταμέτρηση της 14-3-3 πρωτεΐνης σε συνδυασμό με τα υπόλοιπα στοιχεία πιθανόν να κατευθύνουν την διάγνωση προς την εγκεφαλοπάθεια της νόσου των Creutzfeldt-Jakob.
Νευροαπεικόνιση και ηλεκτροεγκεφαλογράφημα
Η μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου αποκλείει την δομική ή αγγειακή βλάβη και στην πλειοψηφία των περιπτώσεων είναι φυσιολογική, ενώ σε κάποιες περιπτώσεις αποκαλύπτει συμμετοχή της έσω επιφάνειας των κροταφικών λοβών και αλλοιώσεις στην λευκή ουσία και τα βασικά γάγγλια. Στο 7% των ασθενών διαπιστώνεται αυξημένη μηνιγγική πρόσληψη μετά την χορήγηση παραμαγνητικής ουσίας.
Η PET και η SPECT αποκαλύπτουν εστιακή ή γενικευμένη ελάττωση του μεταβολισμού, ενώ το ηλεκτροεγκεφαλογράφημα αποκλείει την χωρίς σπασμούς επιληπτική κατάσταση, ή τις υποκλινικές επιληπτικές κρίσεις. Στις αυτοάνοσες εγκεφαλίτιδες τα συχνότερα ευρήματα περιλαμβάνουν διάχυτη ή εστιακή επιβράδυνση και επιληπτικές εκφορτίσεις στους κροταφικούς λοβούς.

Ειδικά νευρωνικά αυτοαντισώματα
Η ανεύρεση ειδικών νευρωνικών αυτοαντισωμάτων επιβεβαιώνει τη διάγνωση και μπορεί να κατευθύνει την θεραπεία, δίνοντας παράλληλα στοιχεία για την πρόγνωση, παρόλο που σε μεγάλο αριθμό περιστατικών ο έλεγχος είναι αρνητικός. Η εξέταση διενεργείται στον ορό και στο ΕΝΥ.
Τα αυτοαντισώματα που αναζητούνται είναι τα εξής:
Σύμπλεγμα των VGKC:
LGI1. Κλινικά συνδέεται με λιμβική εγκεφαλίτιδα, αμνησικό σύνδρομο, υποθαλαμική διαταραχή, επιληπτικές κρίσεις και μυόκλονο, ενώ σχετίζεται με μικροκυτταρικό καρκίνο πνεύμονα, θύμωμα, κακοήθειες του θυρεοειδούς και των νεφρών.
Caspr2. Κλινικά συνδέεται με λιμβική εγκεφαλίτιδα, νευρομυοτονία, σύνδρομο Morvan, ενώ σχετίζεται με θύμωμα

Αυτοαντισώματα έναντι των γαγγλιονικών υποδοχεών της ακετυλοχολίνης. Κλινικά συνδέεται με εγκεφαλοπάθεια, περιφερική νευροπάθεια, δυσαυτονομία και σχετίζεται με αδενοκαρκίνωμα του μαστού, του προστάτη, του πνεύμονα και του γαστρεντερικού συστήματος, καθώς και με θύμωμα
Έναντι των διαύλων ασβεστίου τύπου Ν ή P/Q. Κλινικά συνδέεται με εγκεφαλοπάθεια και σύνδρομο Lambert-Eaton, ενώ σχετίζεται με μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα
NMDA. Κλινικά συνδέονται με αμνησικό σύνδρομο, ψυχωσικές εκδηλώσεις, επιληπτικές κρίσεις και εξωπυραμιδικά σημεία και σχετίζονται με τεράτωμα, συνήθως των ωοθηκών
GAD 65. Κλινικά συνδέεται με λιμβική εγκαφαλίτιδα, το σύνδρομο του καθηλωμένου ατόμου, αταξία, επιληπτικές κρίσεις, εγκεφαλίτιδα του στελέχους, οφθαλμοπληγία, παρκινσωνισμό και μυελοπάθεια, ενώ σχετίζεται με θύμωμα
AMPA. Κλινικά συνδέεται με λιμβική εγκεφαλίτιδα, επιληπτικές κρίσεις και νυσταγμό, ενώ σχετίζεται με νεοπλάσματα του θύμου, καρκίνο του πνεύμονα και του μαστού
GABAB. Κλινικά συνδέεται με λιμβική εγκεφαλίτιδα και δυσκινησία της γλώσσας, ενώ σχετίζεται με μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα και άλλες νευροενδικρινικές νεοπλασίες
ANNA-1 (anti-Hu). Κλινικά συνδέεται με λιμβική εγκεφαλίτιδα, νευροπάθειες του αυτονόμου και αισθητική νευρωνοπάθεια, ενώ σχετίζεται με μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα
ANNA-2 (anti-Ri). Κλινικά συνδέεται με ανοϊκό σύνδρομο, λιμβική εγκεφαλίτιδα, εγκεφαλίτιδα του στελέχους, μυελοπάθεια, περιφερική νευροπάθεια, ενώ σχετίζεται με μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα ή αδενοκαρκίνωμα του μαστού.
ANNA-3. Κλινικά συνδέεται με λιμβική εγκεφαλίτιδα, εγκεφαλίτιδα του στελέχους, μυελοπάθεια και περιφερική νευροπάθεια, ενώ συνδέεται με μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα
AGNA (SOX-1 antibodies). Κλινικά συνδέεται με λιμβική εγκεφαλίτιδα, νευροπάθεια και σύνδρομο Lambert-Eaton, ενώ σχετίζεται με μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα

CRMP-5 IgG (anti-CV2). Κλινικά συνδέεται με υποξείας έναρξης άνοια και μεταβολές της προσωπικότητας, όπως και με αφασία, κατάθλιψη, χορεία, αταξία, μυελοπάθεια, ριζοπάθεια, νευροπάθεια, σύνδρομο Lambert-Eaton, ενώ σχετίζεται με μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα και θύμωμα
Amphiphysin. Κλινικά συνδέεται με λιμβική εγκεφαλίτιδα, αφασία, υποξείας έναρξης άνοια, ατελές σύνδομο καθηλωμένου ατόμου, μυελοπάθεια, νευροπάθεια, ενώ σχετίζεται με αδενοκαρκίνωμα του μαστού και μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα.
Anti-Ma proteins (συνήθως Ma2, μερικές φορές Ma1). Κλινικά συνδέεται με λιμβική εγκεφαλίτιδα, υποθαλαμική διαταραχή, εγκεφαλίτιδα του στελέχους, ενώ σχετίζεται με νεοπλασίες των όρχεων, μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα και άλλες νεοπλασίες συμπαγών οργάνων
NMO-IgG. Κλινικά συνδέεται με εγκεφαλοπάθειες στην παιδική ηλικία, οπτική νευρίτιδα, εγκάρσια μυελίτιδα, ενώ σχετίζεται με θύμωμα και άλλους όγκους συμπαγών οργάνων
Δεν αποκλείεται η ανίχνευση περισσότερων του ενός αυτοαντισωμάτων, ενώ παρά την ανεύρεση των αντισωμάτων, η πρωτοπαθής αιτία μπορεί να μην αποκαλυφθεί, ή να διαφέρει από αυτή που παρατίθεται παραπάνω
Όλοι οι ασθενείς με διάγνωση αυτοάνοσης εγκεφαλίτιδας πρέπει να ελέγχονται για υποκείμενη κακοήθη νόσο, καθώς το 25% των αυτοάνοσων εγκεφαλίτιδων σχετίζεται με υποκείμενη κακοήθεια, με το μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα και τον καρκίνο του μαστού να είναι οι συχνότερες. Η παρουσία των νευρωνικών ειδικών αυτοαντισωμάτων αυξάνει σημαντικά την πιθανότητα για την παρουσία υποκείμενου κακοήθους νεοπλάσματος και κατευθύνει σε γενικές γραμμές την διερεύνηση, ωστόσο η αδυναμία ανίχνευσης των αντισωμάτων δεν αποκλείει την ύπαρξη κακοήθειας.

Αυτοάνοση εγκεφαλίτιδα με άνοια μιμούμενη την CJD
Το πλέον κοινό κλινικό σύνδρομο αυτοάνοσης εγκεφαλίτιδας είναι αυτό της ταχέως εξελισσόμενης άνοιας, που πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί από την νόσο των Creutzfeldt-Jakob, ειδικά όταν συνοδεύεται από μυόκλονο και η μαγνητική τομογραφία καταδείξει στοιχεία που ομοιάζουν με αυτά της CJD. Επιπλέον η αυτοάνοση εγκεφαλίτιδα είναι δυνατόν να χαρακτηρίζεται κλινικά από χρόνια προϊούσα νοητική έκπτωση στο 1/3 των ασθενών, επομένως πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί από την νόσο του Alzheimer και τους άλλους τύπους άνοιας. Πολλές φορές ο ορολογικός έλεγχος και ο έλεγχος του ΕΝΥ, όπως και η απεικόνιση δεν είναι δυνατόν να αποκαλύψουν την διάγνωση, οπότε είναι απαραίτητη η διενέργεια βιοψίας εγκεφάλου, η οποία πραγματοποιείται συχνά μετά από ολιγοήμερη εκ των οφελούντων χορήγηση στεροειδών και αφορά στον μετωπιαίο ή τον δεξιό κροταφικό λοβό.

Αυτοάνοση εγκεφαλίτιδα σχετιζόμενη με αντισώματα του συμπλέγματος των διαύλων καλίου (VGKC)

Το 2004 οι Vincent και συνεργάτες περιέγραψαν μία περίπτωση λιμβικής εγκεφαλίτιδας σχετιζόμενης με αυτοαντισώματα έναντι των διαύλων καλίου. Σήμερα είναι γνωστό πως ο στόχος των αυτοαντισωμάτων είναι νευρωνικές πρωτεΐνες που σχετίζονται με τους διαύλους καλίου. Τα αντισώματα που έχουν περιγραφεί είναι το LGI1 (Leucine-rich glioma inactivated 1) και το Caspr2 (contactin-associated protein-2), τα οποία σχετίζονται με διακριτά κλινικά σύνδρομα. Σστο 11% των περιπτώσεων υφίσταται υποκείμενη κακοήθη νόσος. Τα Caspr-2 αντισώματα προκαλούν σύνδρομο Morvan, διαταραχή του αυτονόμου νευρικού συστήματος, λιμβική εγκεφαλίτιδα και αϋπνία, ή νευρομυοτονία και σχετίζονται συχνά με την παρουσία θυμώματος. Τα LGI-1 αντισώματα σχετίζονται με λιμβική εγκεφαλίτιδα που χαρακτηρίζεται από επιληπτικές κρίσεις και διαταραχές της μνήμης και η μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου αποκαλύπτει εστίες υψηλού σήματος στην Τ2 ακολουθία στην έσω επιφάνεια των κροταφικών λοβών και το ΗΕΓ επιληπτικά στοιχεία στις κροταφικές περιοχές. Η πλειοψηφία των ασθενών ανακάμπτουν με την ανοσοκατασταλτική αγωγή, με ήπια μόνο υπολειπόμενα στοιχεία, ενώ το 10% των πασχόντων καταλήγουν και το 20% εμφανίζουν υποτροπές. Η βιοψία εγκεφάλου αποκαλύπτει περιαγγειακή διήθηση από λεμφοκύταρα και αμυλοειδική αγγειοπάθεια.
Θεραπευτική αντιμετώπιση και πρόγνωση
Η αυτοάνοση εγκεφαλίτιδα που σχετίζεται με αντισώματα έναντι των διαύλων καλίου και δεν οφείλεται σε υποκείμενη κακοήθεια, απαντά πολύ καλά στην χορήγηση στεροειδών. Η θεραπεία περιλαμβάνει την ενδοφλέβια χορήγηση μεθυλπρεδνιζολόνης στην δοσολογία των 1000mg για 5 ημέρες, ή την από του στόματος χορήγηση πρεδνιζόνης στην δοσολογία των 60-120mg με σταδιακή μείωση στα 40mg εντός 2 εβδομάδων και την συνέχιση της αγωγής για ένα έτος τουλάχιστον με τακτικό έλεγχο της νοητικής κατάστασης και της ηλεκτροεγκεφαλογραφικής εικόνας. Στην περίπτωση που η διάγνωση δεν έχει επιβεβαιωθεί, η απάντηση του ασθενή στην χορήγηση στεροειδών μπορεί να βοηθήσει στον αποκλεισμό ή την επιβεβαίωσή της. Εάν η χορήγηση στεροειδών αντενδείκνυται μπορεί να χορηγηθεί ενδοφλέβια γ-σφαιρίνη στην δοσολογία των 0,4g/kg για 3-5 ημέρες και μία απλή δόση κάθε δύο εβδομάδες για τις επόμενες έξι εβδομάδες. Εναλλακτικά μπορεί να πραγματοποιηθεί πλασμαφαίρεση και εβδομαδιαία χορήγηση μεθυλπρεδνιζολόνης για έξι εβδομάδες.
Η χορήγηση κυκλοφωσφαμίδης, αζαθειοπρίνης και μυκοφενολάτης έχουν επίσης θετικά αποτελέσματα, ειδικά σε συνδυασμό με στεροειδή, ή κατά την σταδιακή μείωση της δοσολογίας τους.
Στην περίπτωση που οι ασθενείς λαμβάνουν στεροειδή για μεγάλο χρονικό διάστημα πρέπει να εξετάζεται η χορήγηση ασβεστίου και βιταμίνης D, γαστροπροστασίας και πρέπει να γίνεται τακτικός έλεγχος των επιπέδων γλυκόζης του αίματος.
Οι ασθενείς που δεν απαντούν στην θεραπεία με στεροειδή και η διάγνωση έχει επιβεβαιωθεί ιστολογικά, λαμβάνουν ενδοφλέβια γ-σφαιρίνης ή υφίστανται πλασμαφαίρεση σε συνδυασμό με κυκλοφωσφαμίδη ή ακόμη και ριτουξιμάμπη.

Βιβλιογραφία-περαιτέρω μελέτη:

Brain L, Jellinek EH, Ball K. Hashimoto’s disease and encephalopathy. Lancet 1966;2(7462):512–514

Chong JY, Rowland LP, Utiger RD. Hashimoto encephalopathy: syndrome or myth? Arch Neurol 2003;60(2): 164–171

Schott JM, Warren JD, Rossor MN. The uncertain nosology of Hashimoto encephalopathy. Arch Neurol 2003;60(12): 1812; author reply 1812

Castillo P, Woodruff B, Caselli R, et al. Steroid-responsive encephalopathy associated with autoimmune thyroiditis. Arch Neurol 2006;63(2):197–202

Caselli RJ, Boeve BF, Scheithauer BW, O’Duffy JD, Hunder GG. Nonvasculitic autoimmune inflammatory meningoencephalitis (NAIM): a reversible form of encephalopathy. Neurology 1999;53(7):1579–1581

Irani SR, Alexander S, Waters P, et al. Antibodies to Kv1 potassium channel-complex proteins leucine-rich, glioma inactivated 1 protein and contactin-associated protein-2 in limbic encephalitis, Morvan’s syndrome and acquired neuromyotonia. Brain 2010;133(9):2734–2748

Vincent A, Buckley C, Schott JM, et al. Potassium channel antibody-associated encephalopathy: a potentially immunotherapy-responsive form of limbic encephalitis. Brain 2004; 127(Pt 3):701–712

Lai M, Huijbers MG, Lancaster E, et al. Investigation of LGI1 as the antigen in limbic encephalitis previously attributed to potassium channels: a case series. Lancet Neurol 2010;9(8):776–785

Flanagan EP, McKeon A, Lennon VA, et al. Autoimmune dementia: clinical course and predictors of immunotherapy response. Mayo Clin Proc 2010;85(10):881–897

Lyons MK, Caselli RJ, Parisi JE. Nonvasculitic autoimmune inflammatory meningoencephalitis as a cause of potentially reversible dementia: report of 4 cases. J Neurosurg 2008; 108(5):1024–1027

Johnson N, Henry C, Fessler AJ, Dalmau J. Anti-NMDA receptor encephalitis causing prolonged nonconvulsive status epilepticus. Neurology 2010;75(16):1480–1482

Geschwind MD, Tan KM, Lennon VA, et al. Voltage-gated potassium channel autoimmunity mimicking Creutzfeldt-Jakob disease. Arch Neurol 2008;65(10):1341–1346

Duffey P, Yee S, Reid IN, Bridges LR. Hashimoto’s encephalopathy: postmortem findings after fatal status epilepticus. Neurology 2003;61(8):1124–1126

Dalmau J, Gleichman AJ, Hughes EG, et al. Anti-NMDAreceptor encephalitis: case series and analysis of the effects of antibodies. Lancet Neurol 2008;7(12):1091–1098

Hoffman Snyder C, Mishark KJ, Caviness JN, Drazkowski JF, Caselli RJ. Nonvasculitic autoimmune inflammatory meningoencephalitis imitating Creutzfeldt-Jakob disease. Arch Neurol 2006;63(5):766–768

McKeon A, Marnane M, O’Connell M, Stack JP, Kelly PJ, Lynch T. Potassium channel antibody associated encephalopathy presenting with a frontotemporal dementia like syndrome. Arch Neurol 2007;64(10):1528–1530

Eng JA, Frosch MP, Choi K, Rebeck GW, Greenberg SM. Clinical manifestations of cerebral amyloid angiopathy-related inflammation. Ann Neurol 2004;55(2):250–256

Vernino S, Geschwind M, Boeve B. Autoimmune encephalopathies. Neurologist 2007;13(3):140–147

Hussain NS, Rumbaugh J, Kerr D, Nath A, Hillis AE. Effects of prednisone and plasma exchange on cognitive impairment in Hashimoto encephalopathy. Neurology 2005; 64(1):165–166

McKeon A, Lennon VA, Pittock SJ. Immunotherapy-responsive dementias and encephalopathies. Continuum Lifelong Learning Neurol 2010;16(2):80–101

Lai M, Hughes EG, Peng X, et al. AMPA receptor antibodies in limbic encephalitis alter synaptic receptor location. Ann Neurol 2009;65(4):424–434

Lancaster E, Lai M, Peng X, et al. Antibodies to the GABA(B) receptor in limbic encephalitis with seizures: case series and characterisation of the antigen. Lancet Neurol 2010;9(1):67–76

Dalmau J, Tüzün E, Wu HY, et al. Paraneoplastic anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis associated with ovarian teratoma. Ann Neurol 2007;61(1):25–36

Calabrese LH, Duna GF, Lie JT. Vasculitis in the central nervous system. Arthritis Rheum 1997;40(7):1189–1201

Salvarani C, Brown RD Jr, Calamia KT, et al. Primary central nervous system vasculitis: analysis of 101 patients. Ann Neurol 2007;62(5):442–451

Lie JT. Classification and histopathologic spectrum of central nervous system vasculitis. Neurol Clin 1997;15(4): 805–819

Lie JT. Primary (granulomatous) angiitis of the central nervous system: a clinicopathologic analysis of 15 new cases and a review of the literature. Hum Pathol 1992;23(2): 164–171

Caselli RJ, Hunder GG, Whisnant JP. Neurologic disease in biopsy-proven giant cell (temporal) arteritis. Neurology 1988; 38(3):352–359

Salvarani C, Giannini C, Miller DV, Hunder G. Giant cell arteritis: Involvement of intracranial arteries. Arthritis Rheum 2006;55(6):985–989

Kerr GS, Hallahan CW, Giordano J, et al. Takayasu arteritis. Ann Intern Med 1994;120(11):919–929

Hata A, Noda M, Moriwaki R, Numano F. Angiographic findings of Takayasu arteritis: new classification. Int J Cardiol 1996;54(Suppl):S155–S163

Soliotis FC, Mavragani CP, Moutsopoulos HM. Central nervous system involvement in Sjogren’s syndrome. Ann Rheum Dis 2004;63(6):616–620

Kidd D, Steuer A, Denman AM, Rudge P. Neurological complications in Behçet’s syndrome. Brain 1999;122(Pt 11): 2183–2194

Lucchinetti CF, Gavrilova RH, Metz I, et al. Clinical and radiographic spectrum of pathologically confirmed tumefactive multiple sclerosis. Brain 2008;131(Pt 7):1759–1775

Geurts JJ, BöL, Roosendaal SD, et al. Extensive hippocampal demyelination in multiple sclerosis. J Neuropathol Exp Neurol 2007;66(9):819–827

Bunyan R, Popescu B, Carter J, et al. Childhood onset multiple sclerosis with progressive dementia and pathological cortical demyelination. Arch Neurol 2011;68(4):525–528

Leavitt JA, Campbell RJ. Cost-effectiveness in the diagnosis of sarcoidosis: the conjunctival biopsy. Eye (Lond) 1998; 12(Pt 6):959–962

Moravan M, Segal BM. Treatment of CNS sarcoidosis with infliximab and mycophenolate mofetil. Neurology 2009;72(4): 337–340

Cools J, DeAngelo DJ, Gotlib J, et al. A tyrosine kinase created by fusion of the PDGFRA and FIP1L1 genes as a therapeutic target of imatinib in idiopathic hypereosinophilic syndrome. N Engl J Med 2003;348(13):1201–1214

Ogbogu PU, Bochner BS, Butterfield JH, et al. Hypereosinophilic syndrome: a multicenter, retrospective analysis of clinical characteristics and response to therapy. J Allergy Clin Immunol 2009;124(6):1319–1325; e3

Bartynski WS. Posterior reversible encephalopathy syndrome, part 1: fundamental imaging and clinical features. AJNR Am J Neuroradiol 2008;29(6):1036–1042

Was this article helpful?

Related Articles