Διπλωπία- Διαφορική διάγνωση

Διπλωπία
Διαφορική διάγνωση της διπλωπίας
Τα ερωτήματα που πρέπει να απαντηθούν είναι τα εξής:
1. Η διπλωπία είναι μονοφθλάμια ή διοφθάλμια;
2. Είναι διαθλαστική ή σχετίζεται με απόκλιση των οπτικών αξόνων;
3. Πρόκειται για διαταραχή του μηχανισμού σύγκλισης/προσαρμογής ή του συστήματος οφθαλμοκίνησης;
4. Είναι μακροχρόνια ή η έναρξής της είναι αιφνίδια
5. Συνυπάρχουν σημεία συστηματικής νόσου, άλγος ή άλλη παθολογία;
Η διαφορική διάγνωση της διπλωπίας στηρίζεται:
1. Ιστορικό
Α. Έναρξη των συμπτωμάτων
Β. Γενική κατάσταση της υγείας
Γ. Οικογενειακό ιστορικό
Δ. Προηγούμενα συμβάντα

2. Παρατήρηση
Α. Μη φυσιολογική θέση της κεφαλής (αντιδραστικό ραιβόκρανο)
Β. θέση των βλεφάρων (παρατήρηση για βλεφαρόπτωση)

3. Μονοφθάλμιες δοκιμασίες
4. Οφθαλμική κινητικότητα
5. Δοκιμασία σύγκλισης
6. Δοκιμασία παρακολούθησης
7. Μέτρηση της γωνίας απόκλισης
8. Δοκιμασία Bielschowsky
9. Άλλες εξειδικευμένες νευροοφθαλμολογικές δοκιμασίες

Μονοφθάλμια διπλωπία
Διαθλαστική
Διαταραχές του φακού ή του κερατοειδούς
Αστιγματική ή αμετροπική
Οφειλόμενη σε φακούς επαφής
Σχετιζόμενη με μη φυσιολογική θέση των βλεφάρων
Διαγνωστικά χαρακτηριστικά: Εξαλείφεται κατά την δοκιμασία pin hole
Αμφιβληστροειδική
Ωχροπάθεια ή διαταραχή του αμφιληστροειδούς
Διαγνωστικά χαρακτηριστικά: Συνήθως σχετίζεται με μεταμορφοψία
Φλοιϊκή
Σπάνια. Έχει τον χαρακτήρα διπλωπίας ή συνήθως πολυωπίας
Διαγνωστικά χαρακτηριστικά: Σχετίζεται με φλοιϊκές διαταραχές, δεν εξαλείφεται με την δοκιμασία pin hole, παρατηρείται στο κάθε μάτι ξεχωριστά
Στραβισμική
Σπάνια. Συνήθως ακολουθεί οφθαλμολογικές επεμβάσεις του αμφιβληστροειδούς ή την θεραπεία της αμβλυωπίας
Διαγνωστικά χαρακτηριστικά: Σχετίζεται με παρατεταμένο στραβισμό και ορθοπτική θεραπεία. Συνήθως ο ασθενής διακρίνει το πραγματικό από το ψευδές είδωλο
Ψυχογενής
Διαγνωστικά χαρακτηριστικά: Τα συμπτώματα δεν μπορούν να αποδοθούν σε άλλη κατάσταση. Η αλλαγή της απόσταση ή η κίνηση των οφθαλμών δεν αλλάζει την απόσταση των ειδώλων

Διοφθλάμια διπλωπία
Διαγνωστικά χαρακτηριστικά: Η διπλωπία εξαλείφεται με το κλείσιμο του ενός οφθαλμού.
Φυσιολογική
Φυσιολογικά τα είδωλα που παρεμβάλλονται ή βρίσκονται πίσω από ένα αντικείμενο στο οποίο εστιάζουν οι οφθαλμοί, γίνονται αντιληπτά ως διπλωπικά
Διαγνωστικά χαρακτηριστικά: Είναι εντονότερη κατά την κόπωση και διορθώνεται με την αλλαγή του στόχου εστίασης
Διαθλαστική
Αποτέλεσμα πρισματικής επίδρασης λόγω μη καλής εστίασης ή της φύσης του αντικειμένου
Λόγω φακών επαφής
Διαγνωστικά χαρακτηριστικά: Διορθώνεται με την διόρθωση Refractive. Συνεχής απόκλιση των αντικειμένων σε όλες τις θέσεις.
Αμφιβληστροειδική
Ωχροπάθεια, αμφιβληστροειδοπάθεια
Διαγνωστικά χαρακτηριστικά: Μεταμορφοψία, σημεία αμφιβληστροειδοπάθειας
Με παράλληλους οπτικούς άξονες
Σύγκλισης
Αδυναμία σύγκλισης
Διαγνωστικά χαρακτηριστικά: Ελάχιστη ή καθόλου ετεροφορία στην εστίαση μικρής ή μεγάλης απόστασης. Αδυναμία σύγκλισης.
Σπασμός σύγκλισης/προσαρμογής
Διαγνωστικά χαρακτηριστικά: Αύξηση της εσωτροπίας με την αύξηση της απόστασης εστίασης. Μύση όταν και οι δύο οφθαλμοί είναι ανοιχτοί. Μυωπία
Decompensating heterophoria
Διαγνωστικά χαρακτηριστικά: Η διπλωπία συνήθως σχετίζεται με άλλα χαρακτηριστικά, όπως είναι η κεφαλαλγία και συνήθως εμφανίζεται σε συγκεκριμένες οπτικές δραστηριότητες.
Ετεροτροπία
Εμφανίζεται σπάνια σε παιδιά και σχετίζεται με μη διορθωμένη υπερμετρωπία, ή με διαταραχή της σχέσης προσαρμογής/σύγκλισης. Μπορεί να αποτελεί συνοδό σύμπτωμα ρετινοβλαστώματος
Διαγνωστικά χαρακτηριστικά: Η διάκριση της καλοήθους από την δυνητικά επικίνδυνη είναι δυσχερής. Για αυτό τον λόγο πρέπει όλοι οι πάσχοντες να αντιμετωπίζονται με μεγάλη προσοχή προς τον αποκλεισμό ρετινοβλαστώματος
Παρατεταμένος στραβισμός
Επίμονη, μη αναστρέψιμη διπλωπία μπορεί να είναι το αποτέλεσμα παρατεταμένου στραβισμού, που δεν έτυχε καλής αποκατάστασης
Διαγνωστικά χαρακτηριστικά: Ιστορικό ορθοπτικής θεραπείας
As & Vs
Το πρότυπο της αλφαβήτου
Διαφορά στην οριζόντια γωνία απόκλισης των οφθαλμών μεγαλύτερη των 10 βαθμών, μεταξύ της προς τα άνω και προς τα κάτω συζυγούς κίνησης
Μη παράλληλοι οπτικοί άξονες
Η γωνία απόκλισης διαφέρει αναλόγως της απόστασης εστίασης και της κατεύθυνσης της κίνησης
Παρατεταμένη
Σε περίπτωση που το φαινόμενο είναι μακροχρόνιο, δεν χρήζει επείγουσας αντιμετώπισης, ωστόσο δεν πρέπει να αποκλείεται μία οξεία βλάβη να επικαλύπτεται από την προϋπάρχουσα εικόνα
Διαγνωστικά χαρακτηριστικά: Σημαντική είναι η λήψη καλού ιστορικού και η περιγραφή της έναρξης των συμπτωμάτων. Συνήθως οι ασθενείς αγνοούν την κατάσταση, ενώ μπορεί να συνυπάρχει ασυμμετρία προσώπου
Οξείας έναρξης
Αποτελεί επείγουσα κατάσταση αναλόγως της αιτίας
Διαγνωστικά χαρακτηριστικά: Συνήθως η περιγραφή των συμπτωμάτων και τα συνοδά ευρήματα και σημεία είναι αρκετά κατατοπιστικά
Διάσπαση των οπτικών αξόνων σχετιζόμενη με νευρολογικές καταστάσεις
Υπερπυρηνική
Βλάβες που διακόπτουν τις ίνες από την μετωπιαία οφθαλμοκινητική περιοχή προς τους μεσεγκεφαλικούς πυρήνες έχουν ως αποτέλεσμα την διαταραχή των καθέτων συζυγών κινήσεων. Ακόμη νευροεκφυλιστικές καταστάσεις, όπως η προϊούσα υπερπυρηνική παράλυση, το σύνδρομο Louis Bar, η νόσος με τα διαχυτα σωμάτια του Lewy μπορούν να δώσουν παρόμοια εικόνα. Οι υπερπυρηνικές βλάβες συνήθως δεν συνοδεύονται από διπλωπία, εκτός από την περίπτωση που προκαλούν κάθετη απόκλιση
Διαγνωστικά χαρακτηριστικά: Επηρεάζονται επιλεκτικά οι συζυγείς κινήσεις, ή οι κινήσεις παρακολούθησης, ενώ τα αιθουσαία αντανακλαστικά παραμένουν ακέραια. Τα συμπτώματα είναι διοφθάλμια και δεν συμπίπτουν με την εικόνα δυσλειτουργίας ενός μόνο μυός
Διαπυρηνική
Βλάβες της έσω επιμήκους δεσμίδας, του PPRF, του πυρήνα του απαγωγού ή του ανιόντος δικτυωτού σχηματισμού και οι συνδυασμοί αυτών δίνουν την εικόνα διαπυρηνικής οφθαλμοπληγίας (άνω και κάτω) ή του συνδρόμου ένα και μισό
Διαγνωστικά χαρακτηριστικά: Αδυναμία συγκεκριμένων οριζοντίων κινήσεων, ενδεχομένως νυσταγμοειδείς κινήσεις του άλλου οφθαλμού
Πυρηνική
Βλάβες των πυρήνων των οφθαλμοκινητικών νεύρων δημιουργούν διπλωπία με συγκεκριμένα κινητικά ελλείματα των οφθαλμών, αναλόγως της εντόπισης της βλάβης
Διαγνωστικά χαρακτηριστικά: Αδυναμία διαφορικής διάγνωσης από μία υποπυρηνική βλάβη. Σε αμφοτερόπλευρη βλάβη των πυρήνων του κοινού κινητικού συνυπάρχει αμφοτερόπλευρη βλεφαρόπτωση
Υποπυρηνικές (σχετίζονται με βλάβη του νεύρου μετά την έκφυσή του από τον πυρήνα)
Η συχνότερη αιτία νευρογενούς διπλωπίας. Σχετίζονται με πολλαπλά αίτια, κυρίως αγγειακά, ή χωροκατακτητικές εξεργασίες και σπανιότερα τραυματικές κακώσεις. Σε βλάβη του κοινού κινητικού συνεπεία σακχαρώδη διαβήτη, η αντίδραση της κόρης διατηρείται, ενώ μερική βλάβη του κοινού κινητικού με επηρεασμένο το φωτοκινητικό αντανακλαστικό, συνήθως υποδηλώνει πίεση από εξεργασία, ή αγγειακή δυσπλασία, συμπεριλαμβανομένου του ανευρύσματος της οπίσθιας αναστομωτικής ή της άνω παρεγκεφαλιδικής και συνοδεύεται από άλγος. Βλάβες του κοινού κινητικού που εκδηλώνονται με μεμονωμένη πάρεση μυός είναι εξαιρετικά σπάνιες, αλλά δεν αποκλείονται. Ολική πάρεση του κοινού κινητικού μπορεί να αποκατασταθεί πλήρως και χαρακτηριστικά συνοδεύεται απόεσωφορία κατά την προσπάθεια προς τα άνω κίνησης, ανέλκυση του βλεφάρου κατά την προσπάθεια της προς τα κάτω κίνησης και μύση στην προσπάθεια προσαγωγής
Διαγνωστικά χαρακτηριστικά: Χαρακτηριστικό οφθαλμοκινητικό έλλειμα, αναλόγως της εντόπισης της βλάβης. Οι κινήσεις παρακολούθησης και οι συζυγείς κινήσεις επηρεάζονται αντίστοιχα. Η επώδυνη οφθαλμοπληγία είναι δυνητικά επικίνδυνη κατάσταση και πρέπει να αντιμετωπίζεται επειγόντως.
Διαταραχή της νευρομυϊκής σύναψης
Η μυασθένεια Gravis και άλλα μυασθενικά σύνδρομα ενδεχομένως να επηρεάσουν τους οφθαλμοκινητικούς μύες. Η συμπτωματολογία υφίεται με την ανάπαυση και η κατάσταση συνοδεύεται από γενικευμένη μυϊκή αδυναμία και κόπωση που επιδεινώνεται κατά την διάρκεια της ημέρας στην περίπτωση της μυασθένειας.
Διαγνωστικά χαρακτηριστικά: Συνοδά συμπτώματα, θετική η δοκιμασία Ice Pack, ενώ με την παρατεταμένη προς άνω στροφή του βλέμματος παρατηρείται επιδεινούμενη βλεφαρόπτωση
Μυογενής
Συστηματικές παθήσεις είναι δυνατόν να επηρεάζουν τους οφθαλμοκινητικούς μύες και να δώσουν εικόνα διπλωπίας. Συνηθέστερες καταστάσεις είναι η νόσος του Graves, η μυοσίτιδα και οι οφθαλμικές μυοπάθειες, συμπεριλαμβανομένης της προϊούσας εξωτερικής οφθαλμοπληγίας
Διαγνωστικά χαρακτηριστικά: Συνοδά συμπτώματα οφθαλμικής φλεμονώδους κατάστασης ή μυοπάθειας.
Συγγενής
Οι ασθενείς που πάσχουν από συγγενείς οφθαλμοκινητικές διαταραχές σπανίως εμφανίζουν διπλωπία. Συγγενείς καταστάσεις δυσγενεσίας ή αγεννεσίας των πυρήνων των οφθαλμοκινητικών νεύρων όπως είναι τα σύνδρομα Moebius (πάρεση 6ης και 7ης συζυγίας) και Duane χαρακτηρίζονται κλινικά από διαταραχή της οφθαλμοκίνησης
Διαγνωστικά χαρακτηριστικά: Σπανίως συμπτωματικές, ωστόσο μπορεί να συνοδεύονται από αντιδραστικό ραιβόκρανο και ασσυμετρία προσώπου
Σχετιζόμενη με μηχανική διαταραχή
Επίκτητη
Επίκτητο σύνδρομο Brown, κατάγματα του οφθαλμικού κόγχου, διήθηση του οφθαλμικού κόγχου από νεοπλάσματα ή φλεγμονώδεις διεργασίες
Διαγνωστικά χαρακτηριστικά: Συνυπάρχουν συχνά έτερα σημεία αναλόγως της αιτιολογίας (υπεραιμία του κόγχου, εξόφθαλμος, ενόφθαλμος)
Συγγενής
Σϋνδρομο Brown, σύνδρομο Johnson (σύνδρομα που επηρεάζουν την ελαστικότητα των τενότνων των οφθαλμοκινητικών μυών)
Διαγνωστικά χαρακτηριστικά: Σπανίως συμπτωματικά. Το σύνδρομο Brown συνοδεύεται συχνά από μυοκυμία του άνω λοξού μυός, ενώ η κίνηση του οφθαλμού ακολουθείται από χαρακτηριστικό κλικ

Διάγραμμα λειτουργίας οφθαλμοκινηστικών μυών
Διάγραμμα λειτουργίας οφθαλμοκινηστικών μυών

Βιβλιογραφία-περαιτέρω μελέτη

O’Sullivan, S.B & Schmitz, T.J. (2007). Physical Rehabilitation. Philadelphia, PA: Davis. ISBN 978-0-8036-1247-1.
Blumenfeld, Hal (2010). Neuroanatomy through Clinical Cases. Sunderland MA: Sinauer. ISBN 978-0-87893-058-6.
Rucker, JC. (2007). “Oculomotor disorders”. Semin Neurol. 27 (3): 244–56. doi:10.1055/s-2007-979682. PMID 17577866.
Kernich, C.A. (2006). “Diplopia”. The Neurologist 12 (4): 229–230. doi:10.1097/01.nrl.0000231927.93645.34. PMID 16832242.
http://www.focusillusion.com/Instructions/ Instructions on how to view stereograms such as magic eye
Fraunfelder FW, Fraunfelder FT (September 2009). “Diplopia and fluoroquinolones”. Ophthalmology 116 (9): 1814–7. doi:10.1016/j.ophtha.2009.06.027. PMID 19643481.
http://www.merck.com/mmpe/sec09/ch098/ch098e.html
Phillips PH. (2007). “Treatment of diplopia”. Semin Neurol. 27 (3): 288–98. doi:10.1055/s-2007-979680. PMID 17577869.

Taub, M.B. (2008). “Botulinum toxin represents a new approach to managing diplopia cases that do not resolve”. Journal of the American Optometric Association 79 (4): 174–175. doi:10.1016/j.optm.2008.01.003.

Cassin, B. & Solomon, S. (1990) Dictionary of Eye Terminology. Gainesville, Florida: Triad Publishing Company

Was this article helpful?

Related Articles