Αξιολόγηση ασθενούς με πιθανό ΑΕΕ

Η αρχική αξιολόγηση ασθενούς με πιθανό ΑΕΕ είναι παρόμοια με αυτήν που γίνεται σε κάθε σοβαρά πάσχον άτομο: άμεση σταθεροποίηση των αεροφόρων οδών, αναπνοής και κυκλοφορίας. Ακολουθεί γρήγορη αξιολόγηση νευρολογικών ελλειμμάτων και πιθανών συνοδών νοσημάτων. Ο συνολικός σκοπός δεν είναι μόνο να αναγνωρίσουμε ένα πιθανό ΑΕΕ, αλλά και ν αποκλείσουμε καταστάσεις που μιμούνται το ΑΕΕ (έχουν παρόμοια συμπτώματα με το ΑΕΕ), να αναγνωρίσουμε άλλες καταστάσεις , που χρειάζονται άμεση παρέμβαση και να καθορίσουμε πιθανές αιτίες του ΑΕΕ για έγκαιρη δευτερογενή πρόληψη. Είναι σημαντικό σε αυτό το σημείο να ειδοποιηθεί έγκαιρα η ομάδα αντιμετώπισης ΑΕΕ.

ΙΣΤΟΡΙΚΟ
Η σημαντικότερη πληροφορία από το ιστορικό είναι η ώρα έναρξης των συμπτωμάτων. Αυτή ορίζεται ως: η ώρα μέχρι την οποία ο ασθενής ήταν στην προηγούμενη του κατάσταση ή τελείως φυσιολογικός. Στους ασθενείς που δεν μπορούν να πουν αυτήν την πληροφορία ή ξύπνησαν με συμπτώματα ΑΕΕ σαν ώρα έναρξης ορίζεται η ώρα, κατά την οποία ήταν για τελευταία φορά ξυπνητοί και χωρίς συμπτώματα ή ήταν γνωστό, ότι ήταν «φυσιολογικοί».
Ο καθορισμός της ώρας έναρξης των συμπτωμάτων μπορεί να χρειαστεί να επιβεβαιωθεί από αυτόπτες μάρτυρες ή το προσωπικό του ΕΚΑΒ. Συχνά προηγούνται παρόμοια με τα τωρινά συμπτώματα , που υποχωρούν. Ασθενείς των οποίων τα συμπτώματα υποχώρησαν πλήρως και κατόπιν επανεμφανίστηκαν ο χρόνος « μηδενίζεται» και σαν νέος χρόνος έναρξης λογίζεται η ώρα της επανεμφάνισης των συμπτωμάτων. Πάντως όσο περισσότερο διαρκούν τα παροδικά νευρολογικά συμπτώματα , τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα να διαπιστωθούν νευροανατομικά εμφανείς εστιακές βλάβες στην DW. Δεν έχει ακόμα διευκρινιστεί αν αυτό αποτελεί αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας με θρομβόλυση. Επιπρόσθετες πληροφορίες ως προς τις συνθήκες, κατά τις οποίες εμφανίστηκαν τα συμπτώματα, μπορεί να υποδηλώνουν άλλα αίτια των συμπτωμάτων αυτών. Παρόλο που δεν είναι απόλυτα σίγουρο, κάποια στοιχεία από το ιστορικό και νευρολογικά ευρήματα μπορεί να κατευθύνουν τον γιατρό προς άλλες κατευθύνσεις και αιτίες των τωρινών συμπτωμάτων. Είναι σημαντικό να ρωτήσουμε για προδιαθετικούς παράγοντες αθηροσκλήρωσης και καρδιοπάθειας, λήψη φαρμάκων, ημικρανία, κρίσεις Ε, λοίμωξη, τραύμα και κύηση. Πληροφορίες σχετικές με το αν θα επιλεγούν για ειδική θεραπεία (θρομβόλυση) είναι εξίσου σημαντικές. Πληροφορίες από αυτόπτες μάρτυρες και συγγενείς ως προς το χρόνο έναρξης και το ιστορικό καθώς και τους τραυματιοφορείς είναι επίσης σημαντικό να αναζητούνται και πρέπει να ενθαρρύνονται οι τραυματιοφορείς να μεταφέρουν και κάποιο συγγενή μαζί του. Αυτό ισχύει κυρίως για αυτούς τους ασθενείς που δεν είναι σε θέση να μας δώσουν ασφαλείς πληροφορίες.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ
1)ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ
Αφού γίνει η αρχική εκτίμηση των αεροφόρων οδών, της αναπνοής και κυκλοφορίας και μέτρηση ειδικών παραμέτρων ζωτικών σημείων, όπως αρτηριακή πίεση, σφύξεις, κορεσμός και θερμοκρασία, ξεκινά πιο ενδελεχής εξέταση. Αυτή μπορεί να γίνει από τον παθολόγο των ΤΕΠ, τον νευρολόγο ή και τους δύο. Η γενική εξέταση είναι σημαντική για την αναγνώριση άλλων πιθανών καταστάσεων που ευθύνονται για τα συμπτώματα του ασθενούς, πιθανής αιτίας του ΑΕΕ, συνυπάρχουσες παθήσεις ή καταστάσεις που εμπλέκονται στην θεραπεία ενός ΑΕΕ. Η εξέταση της κεφαλής και του προσώπου μπορεί να αποκαλύψει σημάδια τραύματος ή κρίσης Ε. Ακρόαση του τραχήλου μπορεί να αποκαλύψει φυσήματα καρωτίδων. Ψηλάφηση, ακρόαση και επισκόπηση καρδιακή ανεπάρκεια. Ακρόαση των πνευμόνων επίσης καρδιακό φύσημα, αρρυθμία. Η γενική εξέταση του δέρματος, στίγματα διαταραχής της πηκτικότητας, αιμοπεταλιακών νόσων, τραύματα ή εμβόλων (Janeway lesions, οζίδια του Osler). Σημαντική είναι σχολαστική εξέταση για τη διαπίστωση συνυπαρχουσών παθήσεων, που σχετίζονται με την επιλεξιμότητα ως προς τη θεραπεία.

ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ
Η αρχική νευρολογική εξέταση πρέπει να είναι σύντομη αλλά σχολαστική. Σε αυτό το σημείο, αν το ιστορικό και τα συμπτώματα πιθανολογούν ένα ΑΕΕ ενεργοποιείται ο μηχανισμός αντιμετώπισης. Η χρήση συγκεκριμένης κλίμακας διαβεβαιώνει ότι εξετάζονται τα σημαντικά στοιχεία με ομοιόμορφο τρόπο εντός του χρόνου. Χρησιμοποιούμε την κλίμακα NIHSS. Με την κλίμακα ποσοτικοποιείται το νευρολογικό έλλειμμα, διευκολύνεται την επικοινωνία, αναγνωρίζεται η εντόπιση της απόφραξης, υπάρχει πρώιμη πρόγνωση, βοηθά στην επιλογή των ασθενών για ειδικές θεραπείες και αναγνωρίζει πιθανό κίνδυνο επιπλοκών. Παρόλο που το ΑΕΕ είναι η συχνότερη αιτία εστιακών συμπτωμάτων, υπάρχουν και άλλες καταστάσεις που μπορεί να τα προκαλούν (stroke mimics). Αποτελούν το 3% (συχνότερα κρίσεις Ε, επιπεπλεγμένες ημικρανίες και αντίδραση μετατροπής) και δεν απεδείχθη αυξημένος κίνδυνος από την θρομβόλυση σε αυτούς τους ασθενείς. Παρόλο που δεν απεδείχθη αυξημένος κίνδυνος το ποσοστό σε εξειδικευμένα Κέντρα πρέπει να είναι <3% με μόνο CT χωρίς σκιαστικό (NCCT).

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ
Διάφορες εργαστηριακές εξετάσεις γίνονται επειγόντως (βλ Πίνακα) σε ασθενείς με πιθανό ΑΕΕ. Αυτές που γίνονται σε όλους είναι: σάκχαρο αίματος, ηλεκτρολύτες και εξετάσεις νεφρικής λειτουργίας, γενική αίματος και αριθμός αιμοπεταλίων, καρδιακοί δείκτες, χρόνος προθρομβίνης (PT), INR, aPTT. Η υπογλυκαιμία μπορεί να προκαλέσει εστιακά σημεία και συμπτώματα και η υπεργλυκαιμία σχετίζεται με πτωχή πρόγνωση. Σημαντικός είναι ο αριθμός των αιμοπεταλίων και σε αυτούς που παίρνουν βαρφαρίνη ή έχουν ηπατική δυσλειτουργία το PT/INR. Οι καρδιακοί δείκτες συχνά είναι αυξημένοι στο οξύ ΑΕΕ (στο 5-34% των ασθενών) και αυτή η αύξηση έχει προγνωστική σημασία. Η αύξηση της καρδιακής τροπονίνης Τ σχετίζεται με βαρύ ΑΕΕ και αυξημένη θνητότητα καθώς και με κακή πρόγνωση.
Διάφορες εξετάσεις γίνονται σε επιλεγμένους ασθενείς. Καθώς εμφανίστηκε η χρήση άμεσων αναστολέων της θρομβίνης (Dabigatran) ή του παράγοντα Xa (rivaroxaban, apixaban) είναι σημαντικό να κατανοήσουμε ποιές μελέτες μπορούν να βοηθήσουν ποιοτικά να καθορίσουμε αν υπάρχει αντιπηκτικό αποτέλεσμα. Το PT/INR δεν βοηθά να καθορίσουμε αν υπάρχει αντιπηκτικό αποτέλεσμα από το Dabigatran. Μπορεί να υπάρχει αυξημένη συγκέντρωση χωρίς μεταβολή του PT/INR.Το ΤΤ (thrombin time) είναι ένας ευαίσθητος δείκτης της δράσης του Dabigatrn και το φυσιολογικό ΤΤ αποκλείει την ύπαρξη σημαντικής δράσης, πάντως μπορεί να επηρεάζεται από άλλα αντιπηκτικά φάρμακα. Το ECT (ecarin clotting time) δείχνει γραμμική συσχέτιση με τα επίπεδα των άμεσων αναστολέων της θρομβίνης και ένα φυσιολογικό ECT αποκλείει μια σημαντική δράση άμεσου αναστολέα της θρομβίνης και δεν επηρεάζεται από άλλα αντιπηκτικά. ¨όμως αυτό το τεστ δεν γίνεται σε όλα τα Νοσοκομεία. Καθώς εμφανίστηκαν και άλλα φάρμακα όπως οι άμεσοι αναστολείς του παράγοντα Xa χρειάζονται εξειδικευμένες εξετάσεις.
Πέρα από τα αντιπηκτικά, όταν υπάρχει υπόνοια για χρήση άλλων φαρμάκων, ιδίως στους νέους χρήσιμες είναι οι τοξικολογικές εξετάσεις (κοκκαίνη, μεθαμφεταμίνη κλπ), που μπορεί να είναι η αιτία του ΑΕΕ. Αν και σπάνια οι γυναίκες της αναπαραγωγικής ηλικίας με ΑΕΕ μπορεί να είναι έγκυες. Η ΟΝΠ δεν προσφέρει πολλά στη διάγνωση του ισχαιμικού , αλλά είναι χρήσιμη στην υπαραχνοειδή και τις λοιμώξεις.
Επειδή το σημαντικότερο είναι ο χρόνος , η θρομβόλυση δεν πρέπει να καθυστερείται περιμένοντας τα αποτελέσματα του PT, aPTT και αριθμού αιμοπεταλίων, εκτός αν υποψιαζόμαστε διαταραχή της πηκτικότητας και θρομβοκυττοπενία, ο ασθενής έπαιρνε ηπαρίνη ή βαρφαρίνη ή δεν είμαστε βέβαιοι για την αντιπηκτική θεραπεία. Αναδρομικές μελέτες ασθενών που θρομβολύθηκαν έδειξαν πολύ χαμηλό ποσοστό απαρατήρητων θρομβοκυττοπενιών και διαταραχών της πήξης, που θα συνιστούσαν αντένδειξη για θρομβόλυση. Η μόνη εργαστηριακή εξέταση που απαιτείται σε όλους τους ασθενείς πριν την θρομβόλυση είναι το σάκχαρο. Είναι αποδεκτή η μέτρηση με stick δακτύλου.
Η χρησιμότητα της ακτινογραφίας θώρακα σαν ρουτίνα αμφισβητείται όταν δεν υπάρχει κλινική υπόνοια για υποκείμενη πνευμονική, καρδιακή ή αγγειακή πάθηση. Όπως και με τις προηγούμενες εργαστηριακές εξετάσεις η ακτινογραφία θώρακος δεν πρέπει να καθυστερήσει την θρομβόλυση, εκτός αν υπάρχει υποψία ειδικά για ενδοθωρακικές παθήσεις όπως ο διαχωρισμός της αορτής.
Όλοι οι ασθενείς πρέπει να κάνουν καρδιολογικό έλεγχο για να καθοριστεί αφενός η αιτία του ΑΕΕ και αφετέρου η άμεση και μακροχρόνια θεραπεία του ΑΕΕ. Αυτή η καρδιολογική εξέταση δεν πρέπει να καθυστερήσει την θρομβόλυση. Κολπική μαρμαρυγή είναι δυνατόν να διαγνωστεί στο αρχικό ΗΚΓ. Πάντως η απουσία της δεν αποκλείει την πιθανότητα να είναι η αιτία ενός ΑΕΕ. Γι αυτό η συνεχής καταγραφή (monitoring) και το Holter μπορεί να ανακαλύψει κολπική μαρμαρυγή και άλλες σοβαρές αρρυθμίες. Οξύ ΑΕΕ και οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου μπορεί να εμφανιστούν ταυτόχρονα. Το ισχαιμικό ΑΕΕ μπορεί να προκαλέσει ηλεκτροκαρδιoγραφικές ανωμαλίες και ενίοτε καρδιομυοπάθεια μέσω νευροορμονικών μηχανισμών.
Λόγω της στενής σχέσης μεταξύ ΑΕΕ και καρδιολογικών ανωμαλιών, είναι σημαντικό να καταγραφεί η καρδιολογική κατάσταση του ασθενούς που προσέρχεται με ένα ΑΕΕ. Το αρχικό ΗΚΓ και οι καρδιακοί δείκτες μπορεί να αναγνωρίσουν ισχαιμία του μυοκαρδίου και αρρυθμίες. Προτιμάται η τροπονίνη εξαιτίας της αυξημένες ευαισθησία και ειδικότητας της σε σχέση με την CPK και την CPK-MB. Επαναλαμβανόμενα ΗΚΓ και δείκτες μπορούν να αποκαλύψουν σιωπηρή ισχαιμία ή παροξυντικές αρρυθμίες που δεν είχαν φανεί στην αρχική εξέταση.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΚΑΙ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ
Η κλινική εξέταση (ιστορικό, παθολογική, νευρολογική) αποτελεί τον θεμέλιο λίθο της αξιολόγησης. Επειδή ο χρόνος τρέχει περιορισμένος αριθμός εξετάσεων είναι απολύτως απαραίτητος στις κατευθυντήριες οδηγίες. Οι επιπρόσθετες διαγνωστικές εξετάσεις συμπεριλαμβανομένου του καρδιολογικού και αγγειακού ελέγχου συχνά είναι χρονοβόρες και καθυστερούν την έναρξη της θρομβόλυσης. Τα πρωτόκολλα πρέπει σαφώς να καθορίζουν ποιες πρέπει να προηγηθούν της λήψης της απόφασης για θρομβόλυση και ποιες να έπονται.
ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ:
1) Πρέπει να υπάρχει ένα οργανωμένο πρωτόκολλο επείγουσας αξιολόγησης ασθενούς με πιθανό ΑΕΕ (Class I, Level B). Ο στόχος είναι να αξιολογηθεί και να αρχίσει η θρομβόλυση 60 λεπτά μετά την εμφάνιση του ασθενούς στα ΤΕΠ. Ενθαρρύνεται η ανάδειξη μιας ομάδας αντιμετώπισης οξέως ΑΕΕ αποτελούμενη από γιατρούς, αδελφές και ακτινολόγους . Ασθενείς με ΑΕΕ πρέπει να αξιολογούνται προσεκτικά κλινικά και από νευρολόγο.
2) Συνιστάται η χρήση κλίμακας αξιολόγησης όπως η NIHSS.
3) Περιορισμένος αριθμός αιματολογικών, της πηκτικότητας και βιοχημικών εξετάσεων συνιστώνται κατά την αρχική αξιολόγηση στα ΤΕΠ και μόνο η μέτρηση του σακχάρου ΠΡΕΠΕΙ να προηγείται της ενδοφλέβιας χορήγησης rtPA (Ι,Β).
4) Αρχικό ΗΚΓ πρέπει να γίνεται σε ασθενείς με ΑΕΕ, αλλά δεν πρέπει να καθυστερήσει την θρομβόλυση.
5) Αρχική μέτρηση τροπονίνης πρέπει να γίνεται σε ασθενείς με ΑΕΕ, αλλά δεν πρέπει να καθυστερήσει την ενδοφλέβια χορήγηση rtPA.
6) Η χρησιμότητα σε υπερεπείγουσα αξιολόγηση της ακτινογραφίας θώρακα εν τη απουσία εμφανούς οξείας πνευμονικής, καρδιακής ή πνευμονικής αγγειακής νόσου δεν είναι σαφής. Αν γίνει, δεν πρέπει αναίτια να καθυστερήσει την έναρξη της θρομβόλυσης (ΙΙb, B).

Was this article helpful?

Related Articles