Ενδοφλέβια θρομβόλυση

Ο FDA ενέκρινε την ενδοφλέβια χορήγηση rtPA βασισμένο στη μελέτη NINDS, αποτελούμενη από 2 μέρη, το 1996.Στη μελέτη αυτή 624 ασθενείς με ισχαιμικό ΑΕΕ έλαβαν ενδοφλέβια rtPA (0,9mg, max 90mg) εντός 3 ωρών (οι μισοί περίπου στα πρώτα 90 λεπτά) ή placebo. Στο 1ο μέρος πρωτογενής στόχος ήταν η βελτίωση της νευρολογικής εικόνας το πρώτο 24ωρο (είτε πλήρης νευρολογική αποκατάσταση είτε βελτίωση >4 βαθμών). Στο 2ο μέρος πρωτογενής στόχος ήταν η συνολική πιθανότητα για καλή έκβαση, που οριζόταν σαν πλήρης ή σχεδόν πλήρης νευρολογική αποκατάσταση στους 3 μήνες. Η ενδοφλέβια θρομβολυτική θεραπεία με rtPA σχετιζόταν με αυξημένη πιθανότητα για καλή έκβαση (ΟR 1,9; 95% CI, 1,2-2,9), άριστη έκβαση σε μεμονωμένες μετρήσεις λειτουργιών με εφ. rtPA για συνολική αναπηρία (40% έναντι 28%), καθημερινές δραστηριότητες (53% έναντι 38%) και νευρολογικά συμπτώματα (34% έναντι 20%). Το όφελος ήταν το ίδιο 1 χρόνο αργότερα.
Ο μεγάλος κίνδυνος της θρομβόλυσης παραμένει η συμπτωματική ενδοκρανιακή αιμορραγία (sICH). Στη μελέτη NINDS ελαφρά πρώιμα νευρολογικά συμπτώματα και νευρολογική διαταραχή, που σχετιζόταν χρονικά με κάποια ενδοκρανιακή αιμορραγία καταγράφηκαν στο 6,4% των ασθενών που πήραν rtPA και στο 0,6% της ομάδας placebo.Πάντως η θνητότητα και στις δύο ομάδες ήταν όμοια στους 3 μήνες (17% έναντι 20%) και 1 χρόνο αργότερα (24% έναντι 28%). Παρόλο που η ύπαρξη οιδήματος και χωροκατακτητικής συμπεριφοράς (mass effect) σχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο sICH, ασθενείς με αυτά τα ευρήματα είχαν αυξημένη πιθανότητα να έχουν καλή έκβαση, όταν έπαιρναν θρομβολυτική θεραπεία.
Η παρουσία πρώιμων ισχαιμικών αλλοιώσεων στη CT δεν σχετίστηκε με κακή έκβαση. Η πιθανότητα καλής έκβασης σχετιζόταν με τη βαρύτητα της βλάβης και την ηλικία. Ασθενείς με ελαφρό ή μέτριας βαρύτητας ΑΕΕ (NIHSS <20) και ηλικίας <75 χρονών είχαν τις μεγαλύτερες πιθανότητες για άριστη έκβαση με τη θεραπεία. Η πιθανότητα πλήρους ή σχεδόν πλήρους αποκατάστασης ασθενών με βαρύ ΑΕΕ (NIHSS >20) βελτιωνόταν με τη θεραπεία , αλλά εμφανιζόταν λιγότερο συχνά σε αυτούς τους ασθενείς.
Οι ερευνητές αυτοί συμπέραναν επίσης ότι όρο πιο γρήγορα γίνει η θεραπεία τόσο καλύτερα τα αποτελέσματα. Σήμερα είναι επίσης σαφές ότι ο κίνδυνος της αιμορραγίας αυξάνει αναλογικά με τη μη συμμόρφωση στο πρωτόκολλο. Επιπλέον κίνδυνοι εκτός από την sICH είναι η συστηματικές αιμορραγίες, η ρήξη του μυοκαρδίου όταν το θρομβολυτικό δίδεται εντός ολίγων ημερών από ένα πρόσφατο έμφραγμα μυοκαρδίου και αντιδράσεις όπως αναφυλαξία ή αγγειοοίδημα, αν και αυτά είναι σπάνια.
Το στοματογλωσσικό αγγειοοίδημα (οίδημα της γλώσσας, των χειλέων ή του στοματοφάρυγγα) είναι συνήθως ήπιο, παροδικό και την αντίθετη πλευρά του ισχαιμικού ΑΕΕ. Η συχνότητα υπολογίζεται στο 1,3%-5,1%. Ο κίνδυνος του αγγειοοιδήματος σχετίζεται με τη λήψη αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης και όταν ισχαιμεί η περιοχή της νήσου και ο μετωπιαίος λοβός. Εμπειρικές κατευθυντήριες οδηγίες είναι η επισκόπηση της γλώσσας, των χειλέων και του στοματοφάρυγγα και η χορήγηση ενδοφλεβίως ρανιτιδίνης, διφαινυδραμίνης και μεθυλπρεδνιζολόνης.
Η SITS-ISTR Registry (Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-International Stroke Thrombolysis Register) αναφερόμενη σε 11 865 ασθενείς, που θρομβολύθηκαν εντός 24 ωρών από την έναρξη σε 478 κέντρα από 31 χώρες, ότι η συχνότητα πρώιμων νευρολογικών διαταραχών που χρονικά σχετίστηκαν με σημαντικό παρεγχυματικό αιμάτωμα μετά από ενδοφλέβια θρομβόλυση με rtPA ήταν 1,6% (95% CI,1,4%-1,8%). Η συχνότητα άριστης έκβασης στις 90 ημέρες ήταν 56,3% (CI, 55,3%-57,2%) σε αυτούς που έκαναν θρομβόλυση, αποτέλεσμα συγκρίσιμο με παρόμοια αποτελέσματα 6 άλλων τυχαιοποιημένων μελετών. Αυτά τα ευρήματα φαίνεται να επιβεβαιώνουν την ασφάλεια της ενδοφλέβιας χορήγησης rtPA εντός 3 ωρών σε εξειδικευμένα Κέντρα ΑΕΕ.
Πολλές ομάδες με εμπειρία στο οξύ ΑΕΕ >15 χρόνια ανέφεραν την έκβαση ασθενών που έκαναν θρομβόλυση χωρίς επίσημα ένδειξη (“off label”). Ανέφεραν θρομβόλυση σε άτομα >80 χρονών, προηγούμενο ΑΕΕ και διαβήτη, ελαφρύ ΑΕΕ, ταχέως υποχωρούντα νευρολογικά συμπτώματα, πρόσφατο έμφραγμα μυοκαρδίου, μεγάλο χειρουργείο ή τραύμα τους προηγούμενους 3 μήνες και χρήση αντιπηκτικών από το στόμα. Σε γενικές γραμμές η έκβαση αυτών των ασθενών με αυτές τις αντενδείξεις ήταν καλύτερη από τους μάρτυρες. Σε αυτές τις ανακοινώσεις η συχνότητα της sICH δεν ήταν αυξημένη. Περισσότερη εμπειρία σε τέτοιους ασθενείς θα μπορούσε να επιτρέψει τη χρήση RtPA.
ΔΙΕΥΡΥΝΣΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΥ ΠΑΡΑΘΥΡΟΥ
5 κλινικές μελέτες διερεύνησαν τη ενδοφλέβια χρήση rtPA έως 6 ώρες μετά την έναρξη του ΑΕΕ. Οι πρώτες 4 μελέτες (ΕCASS I, ECASS II, ATLANTIS A και ATLANTIS B) περιέλαβαν συνολικά 1847 ασθενείς από 3-6 ώρες. Καμιά από αυτές δεν είχε μεμονωμένα θετική έκβαση ως προς το προσδιορισμένο τελικό στόχο. Από την ανάλυση υποθέτουν όφελος για το χρονικό όριο των 3-4,5 ωρών και ως προς την αύξηση της συχνότητας για άριστη έκβαση και ως προς την αναπηρία. Στο χρονικό όριο των 4,5-6 ωρών δεν υπήρξε στατιστικά σημαντική αύξηση της συχνότητας για άριστη έκβαση. Στο θεραπευτικό παράθυρο των 3-4,5 ωρών η συχνότητα ακτινολογικά εμφανούς ενδοπαρεγχυματικού αιματώματος ήταν σε όλες τις μελέτες αυξημένη (5,9% έναντι 1,7%), αλλά δεν αυξήθηκε η θνητότητα (13% έναντι 12%). Στο θεραπευτικό παράθυρο 4,5-6ωρών ήταν αυξημένη τόσο η συχνότητα ακτινολογικά εμφανούς ενδοπαρεγχυματικού αιματώματος (6,9% έναντι 1%), όσο και της θνητότητας (15% έναντι 10%).
Η μελέτη ECASS III (rtPA n=418, placebo n=403) σχεδιάστηκε για να διαπιστώσει ή να αποκλείσει όφελος στο θεραπευτικό παράθυρο των 3-4,5 ωρών. Ο τρόπος χορήγησης του rtPA και τα κριτήρια εισόδου και αποκλεισμού ήταν ίδια με τις προηγούμενες μελέτες εκτός του παράθυρου των συμπτωμάτων (3-4,5 ώρες) και ότι αποκλείστηκαν επιπλέον άτομα >80 ετών, βαριά ΑΕΕ (NIHSS >25), αυτοί που έπαιρναν αντιπηκτικά (ακόμα και αν το INR ήταν <1,7) και αυτοί που είχαν τον συνδυασμό προηγούμενου ΑΕΕ και διαβήτη. Επιτρεπόταν η παρεντερική χρήση χαμηλής δόσης αντιπηκτικών προφυλακτικά για τη φλεβοθρόμβωση τις πρώτες 24 ώρες μετά την θρομβόλυση.
10 ασθενείς με rtPA εμφάνισαν νευρολογικές διαταραχές οφειλόμενες σε ενδοκρανιακή αιμορραγία (2,4%) και 1 ασθενής στην ομάδα placebo. Πάντως η θνητότητα δεν διέφερε ανάμεσα στις 2 ομάδες. Ο πρωτογενής στόχος ήταν άριστη έκβαση στις 90 ημέρες (mRS 0-1) ήταν συχνότερος στην ομάδα της θρομβόλυσης ( 52,4%) έναντι της ομάδας placebo (45,2%). Τα αποτελέσματα της ECASS ΙΙΙ ευθυγραμμίζονται με προηγούμενες ενδείξεις ότι το όφελος σχετίζεται με την έγκαιρη χορήγηση του rtPA. Ο βαθμός του οφέλους στο χρονικό αυτό παράθυρο είναι μικρότερος από το παράθυρο των 0-3 ωρών. Γενικά τα αποτελέσματα της ECASS III συμβαδίζουν με τις προηγούμενες μελέτες και δείχνουν ότι το rtPA μπορεί να δοθεί με ασφάλεια και να βελτιώσει την έκβαση προσεκτικά επιλεγμένων ασθενών στο θεραπευτικό παράθυρο των 3-4,5 ωρών.
Τον Ιούνιο του 2012 δημοσιεύτηκαν τα αποτελέσματα της IST-3 (της μεγαλύτερης μέχρι σήμερα τυχαιοποιημένης μελέτης ). Περιέλαβε 3035 ασθενείς, που τυχαιοποιήθηκαν να πάρουν rtPA έως 6 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων. Τα κριτήρια εισαγωγής ήταν παρόμοια με τις προηγούμενες μελέτες εκτός από διάφορες εξαιρέσεις, όπως χωρίς ανώτερο ηλικιακό όριο και ευρύτερο πλαίσιο υπέρτασης (ΣΑΠ 90-220 mmHg και ΔΑΠ 40-130 mmHg). Οι θανατηφόρες και μη θανατηφόρες sICH ήταν συχνότερες στους rtPA ασθενείς (7% έναντι 1%), περισσότερες θανατηφόρες αιμορραγίες στους rtPA ασθενείς (11%- έναντι 7%), αλλά στους 6 μήνες πέθανε το 27 % και των δύο ομάδων. Είναι σημαντικό ότι όφελος είχαν οι ασθενείς όλων των ηλικιών.
Παρόλο που το θεραπευτικό παράθυρο επεκτάθηκε προς τα άνω στις 4,5 ώρες, τα αποτελέσματα από απεικονιστικές και κλινικές μελέτες δείχνουν την κεφαλαιώδη σημασία της ελαχιστοποίησης του συνολικού χρόνου ισχαιμίας και αποκατάστασης της αιμάτωσης του εγκεφαλικού ιστού που ισχαιμεί αλλά δεν έχει ακόμα νεκρωθεί. Τα συστήματα Υγείας πρέπει να θέτουν στόχο την βελτίωση του χρόνου (door-to-needle), ώστε αυτοί που θα θρομβολυθούν σε 60 λεπτά από την προσέλευσή τους να είναι >80%.
ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΗΠΙΑ ΚΑΙ ΜΕΜΟΝΩΜΕΝΑ Ή ΤΑΧΕΩΣ ΒΕΛΤΙΟΥΜΕΝΑ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ
Ελαφρά και μεμονωμένα νευρολογικά σημεία είναι αυτά που δυνητικά προς το παρόν δεν επιφέρουν αναπηρία. Παρόλο που για να υπάρχει δυνητικά αναπηρία η NIHSS είναι >4, ορισμένοι ασθενείς, όπως αυτοί με διαταραχή βαδίσεως, μεμονωμένη αφασία ή μεμονωμένη ημιανοψία μπορεί δυνητικά να έχουν αναπηρία παρότι η NIHSS είναι μόνο 2.
Διάφορες μελέτες τώρα αναφέρουν ότι περίπου το 1/3 των ασθενών που δεν έκαναν θρομβόλυση με ήπια ή ταχέως υποχωρήσαντα σημεία την στιγμή της προσέλευσης έχουν πτωχή τελική έκβαση. Ο αυξημένος κίνδυνος νευρολογικής επιδείνωσης μπορεί να αναγνωριστεί από την απόφραξη στις απεικονιστικές εξετάσεις μιας μεγάλης αρτηρίας, παρότι τα συμπτώματα είναι ελαφρά ή υπάρχει βελτίωση. Υπό το φως αυτών των παρατηρήσεων η πρακτική να μην γίνεται θρομβόλυση επειδή τα συμπτώματα είναι ελαφρά ή υποχωρούν γρήγορα τίθεται υπό ερώτηση και δικαιολογούνται περαιτέρω έρευνες.
ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΟΥ ΠΑΙΡΝΟΥΝ ΑΜΕΣΟΥΣ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΗΣ ΘΡΟΜΒΙΝΗΣ ΚΑΙ ΤΟΥ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ Xa.
Νέα κατηγορίες αντιπηκτικών φαρμάκων άλλαξαν με γοργούς ρυθμούς τον τρόπο θεραπείας και πρόληψης των θρομβώσεων. Μολονότι πολλά φάρμακα δοκιμάζονται ακόμη, ο άμεσος αναστολέας της θρομβίνης ( Dabigatran) και ο άμεσος αναστολέας του παράγοντα Xa έχουν πάρει την έγκριση και κυκλοφορούν στις ΗΠΑ. Αλλά και άλλοι αναστολείς του παράγοντα Xa είναι στον ορίζοντα: Το apixaban εγκρίθηκε πρόσφατα από το FDA και το edoxaban βρίσκεται σε όψιμο στάδιο κλινικής δοκιμής. Αυτές οι κατηγορίες αντιπηκτικών από το στόμα δεν χρειάζονται θεραπευτικό monitoring, έχουν λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες ( ειδικότερα μικρότερη συχνότητα μείζονος αιμορραγίας) και λιγότερες αλληλεπιδράσεις με φάρμακά και τις τροφές από τη βαρφαρίνη. Η πρόκληση για τους γιατρούς που αξιολογούν και καθορίζουν τη θεραπεία ασθενών με οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ είναι να καθορίζουν το αντιπηκτικό αποτέλεσμα και τον δυνητικά αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας αυτών των φαρμάκων.
Ειδικά για το dabigatran το peak της συγκέντρωσης είναι 2-3 ώρες μετά τη λήψη μιας δόσης από το στόμα. Το ενεργό ήμισυ έχει χρόνο ημίσειας ζωής 12-17 ώρες και απομακρύνεται κυρίως από τους νεφρούς. Σε ασθενείς με διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας ο χρόνος ημισείας ζωής μπορεί να επεκταθεί στις 20 με 30 ώρες. Τα παραδοσιακά τεστ πηκτικότητας δεν είναι αξιόπιστα ως προς το αντιπηκτικό αποτέλεσμα του dabigatran. Η επίδραση του φαρμάκου στο INR δεν είναι προβλέψιμη. Το ίδιο ισχύει και για το aPTT. Παρόλο που υπάρχει συσχέτιση μεταξύ της συγκέντρωσης στο πλάσμα του dabigatran και το aPTT, η σχέση δεν είναι γραμμική. Το ΤΤ (thrombin time ) και το ECT (ecarin clotting time), έχουν καλό γραμμικό συσχετισμό με τους άμεσους αναστολείς , και του dabigatran, και είναι πολύ ευαίσθητοι δείκτες. Αν το ΤΤ και το ECT είναι φυσιολογιικά, μπορεί κανείς να υποθέσει ότι η συγκέντρωση στο πλάσμα του dabigatran είναι ελάχιστη. Αυτά τα τεστ δυστυχώς δεν γίνονται στα ΤΕΠ και την Eντατική και τα αποτελέσματα μπορεί να καθυστερήσουν αρκετές ώρες.
Ειδικά για τον άμεσο αναστολέα του παράγοντα Xa το rivaroxaban, έχει χρόνο ημίσειας ζωής 5-9 ώρες και απεκκρίνεται με νεφρικούς, γαστρεντερικούς και ηπατικούς μηχανισμούς. Το apixaban έχει χρόνο ημίσειας ζωής 8-15 ώρες και καθαίρεται από το σύστημα του κυτοχρώματος P450. Οι άμεσοι αναστολείς Xa μπορεί να επιμηκύνουν τους χρόνους PT και aPTT , αλλά αυτοί οι δείκτες δεν είναι αξιόπιστοι για την φαρμακοδυναμική δράση αυτών των φαρμάκων. Η άμεση μέτρηση της δραστικότητας του παράγοντα Xa δεν γίνεται στα Επείγοντα και τα αποτελέσματα χρειάζονται αρκετές ώρες.
Μέχρι να υπάρξει κάποια απλή, φθηνή και αξιόπιστη μέθοδος και μέχρι να υπάρξουν αρκετά δεδομένα για την δράση αυτών των φαρμάκων σε σχέση με τη θρομβόλυση, η καλή λήψη ιστορικού είναι καθοριστική. Σε ασθενείς που είναι γνωστό ότι έπαιρναν ένα από αυτά τα φάρμακα και πιθανολογείται ότι το αντιπηκτική δράση είναι μικρή πρέπει να γίνεται πολύ προσεκτικά η θεραπεία. Σε ασθενείς που πιθανολογείται ότι η δράση είναι τουλάχιστον μέτρια, ο κίνδυνος της θεραπείας είναι μεγαλύτερος και δεν θα πρέπει να γίνεται θρομβόλυση.
Όταν αυτή η αναθεώρηση των κατευθυντήριων οδηγιών ήταν σε εξέλιξη δημοσιεύτηκαν δύο μεγάλες μελέτες φάσης ΙΙΙ θεραπείας σθενών με κολπική μαρμαρυγή και αναστολείς του Xa.Το rivaroxaban και το apixaban διαφέρουν φαρμακολογικά από το dabigatran. Και οι συστάσεις που αφορούν το dabigatran δεν μπορούν να εφαρμοστούν σε όλες τις περιπτώσεις με τα άλλα νεώτερα φάρμακα επειδή διαφέρουν στον μεταβολισμό. Συνιστούμε την προσοχή στην εφαρμογή αυτών των παρόντων συστάσεων με αυτά τα φάρμακα.
ΑΛΛΑ ΙΝΩΔΟΛΥΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ
Οι κλινικές μελέτες με στρεπτοκινάση ( που χορηγήθηκε στη θεραπευτική δόση εμφράγματος μυοκαρδίου 1, 5 εκατομμύρια μονάδες) σταμάτησαν πρόωρα λόγω μη αποδεκτής αυξημένης συχνότητας αιμορραγιών και αυτό το φάρμακο δεν πρέπει να χρησιμοποιείται. Άλλα ενδοφλέβια ινωδολυτικά σκευάσματα όπως reteplase, urokinase, anistreplase, staphylokinase δεν έχουν επαρκώς διερευνηθεί. Η tenecteplase ένας τροποποιημένος ενεργοποιητής του ιστικού πλασμινογόνου, φαίνεται σε πιλοτικές μελέτες να είναι ικανός ινωδολυτικός παράγοντας με μεγαλύτερο χρόνο ημίσειας ζωής και μεγαλύτερη εξειδίκευση στην ινική με μεγαλύτερα ποσοστά επαναδιάνοιξης των μεγάλων αγγείων και λιγότερες αιμορραγικές επιπλοκές από ότι η alteplase. Πρόσφατα η μελέτη US IIb φάσης με ε.φ. tenecteplase στο οξύ ΑΕΕ σταμάτησε πρόωρα για λόγους ασφάλειας, αλλά η αντίστοιχη αυστραλιανή μελέτη που συνέκρινε την alteplase με την tenecteplase έδειξε καλύτερα αποτελέσματα επαναιμάτωσης και κλινικής έκβασης όταν η επιλογή βασιζόταν σε απεικονιστικό έλεγχο.
Η desmoteplase που ανευρίσκεται στο σάλιο νυχτερίδας φαίνεται να δρα μάλλον στο ινωδογόνο παρά στο ινώδες μειώνοντας το ινωδογόνο του πλάσματος, που οδηγεί σε μείωση της γλοιότητας αυξημένη αιματική ροή και παρεμπόδιση δημιουργίας θρόμβων ή επέκτασης των θρόμβων. Το ancrod, ένας defibronogenating agent δοκιμάστηκε σε ασθενείς με οξύ ΑΕΕ. Μετα-ανάλυση αυτών των σκευασμάτων 6 μελετών με 4148 ασθενείς, έδειξε μια τάση για όφελος ως προς τη μείωση των θανάτων ή την ανεξαρτησία στο τέλος της περιόδου παρακολούθησης (43,7% έναντι 46,7%). Βρήκαν επίσης ότι η θεραπεία αύξανε τα πρώιμα ήπια νευρολογικά συμπτώματα ή τις νευρολογικές διαταραχές, που σχετίζονταν χρονικά με οποιαδήποτε ενδοκρανιακή αιμορραγία (4,9% έναντι 1%). Πάντως πιο πρόσφατες μελέτες φάσης ΙΙΙ με ancrod διακόπηκαν επειδή δεν διαπιστώθηκε διαφορά στην έκβαση.
ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
Ο συνδυασμός ινωδολυτικών με αντιπηκτικά και/ή αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα θα μπορούσε δυνητικά να επιφέρει και να διατηρήσει τη βατότητα του αγγείου και πολλές πειραματικές μελέτες είναι ενθαρρυντικές, αλλά πρέπει να γίνουν μελέτες φάσης ΙΙΙ για την οριστική επιβεβαίωση των αποτελεσμάτων.
ΘΕΜΑΤΑ ΣΥΓΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ
Όπως με κάθε θεραπεία που περικλείει κίνδυνο μεγαλύτερο του ελαχίστου , για τη διενέργεια θρομβόλυσης απαιτείται ξεκάθαρη ενημέρωση και συγκατάθεση του ασθενούς. Για ανήμπορους ασθενείς απαιτείται η συγκατάθεση νόμιμου εκπροσώπου. Γίνεται αποδεκτή έγγραφη απόδειξη συγκατάθεσης, ότι ενημερώθηκαν πλήρως. Σε μερικές κλινικές ο ασθενής ή ο αντιπρόσωπος υπογράφει έγγραφο, που αναφέρεται στο όφελος και τον κίνδυνο. Στα Επείγοντα, όταν ο ασθενής δεν είναι σε θέση και δεν υπάρχει νόμιμος αντιπρόσωπός του, είναι ηθικά και νομικά επιτρεπτό να ξεκινήσει η διαδικασία της θρομβόλυσης.

Σχετικά Άρθρα

Βασικά σημεία της νομικής αντιμετώπισης της κατάστασης της άνοιας και των πασχόντων από αυτή στο πεδίο του ουσιαστικού αστικού και ποινικού δικαίου: Φώτη Μ. Βέργη, Δικηγόρου, Cambridge University

[ Δικαιοπρακτική Ικανότητα και Δικαστική Συμπαράσταση – Αδικοπρακτική Ευθύνη /// Ζητήματα ικανότητας καταλογισμού κατά τα αρ… 34 και 36 § 1 ΠΚ] ΔΙ Α Γ…