Απεικονιστικός Έλεγχος του Εγκεφάλου

CTχωρίς σκιαστικό (NECT) και CT με σκιαστικό
Η NECT αποκλείει οριστικά την παρεγχυματική αιμορραγία και μπορεί να αξιολογήσει άλλες καταστάσεις κριτηρίων αποκλεισμού για ενδοφλέβια θρομβόλυση, όπως εκτεταμένη υποαραίωση (hypoattenuation).HNECT εγκεφάλου αναγνωρίζει αξιόπιστα τις περισσότερες περιπτώσεις ενδοκρανιακής αιμορραγίας και βοηθά τη διαφοροδιάγνωση μη αγγειακών αιτίων νευρολογικών συμπτωμάτων (π.χ. εγκεφαλικών όγκων).Η NECT μπορεί να απεικονίσει λεπτές ορατές παρεγχυματικές βλάβες εντός 3 ωρών. Η NECT δεν διαθέτει σχετική ευαισθησία στην αναγνώριση οξέων και μικρών φλοιϊκών και υποφλοιϊκώνεμφράκτων, ιδιαίτερα του οπίσθιου κρανιακού βόθρου. Ανεξάρτητα από αυτούς τους περιορισμούς, η ευρεία χρήση αξονικών τομογράφων, η σχετικά απλή ερμηνεία των ευρημάτων και ο βραχύς χρόνος της εξέτασης καθιστούν την NECT την πιο διαδεδομένη εξέταση για τη διάγνωση του οξέως ΑΕΕ.
Με την εμφάνιση της ενδοφλέβιας θρομβολυτικής θεραπείας μεγάλωσε το ενδιάφέρον για την αναγνώριση με την NECT των λεπτών πρώιμων σημείων ισχαιμικής εγκεφαλικής βλάβης (πρώιμα σημεία εμφράκτου) που θα καθορίσουν την θεραπεία. Σημείο ισχαιμικής βλάβης του εγκεφάλου εντός των πρώτων λίγων ωρών μετά την έναρξη των συμπτωμάτων είναι η απώλεια διαφοροποίησης φαιάς-λευκής ουσίας. Αυτό το σημείο μπορεί να εμφανιστεί σαν απώλεια διάκρισης ανάμεσα στους πυρήνες των βασικών γαγγλίωνή σαν συγχώνευση της πυκνότητας του φλοιού και της υποκείμενης λευκής ουσίας στην νήσο του Reil (corticalribbonsign). Ένα άλλο σημείο εγκεφαλικής ισχαιμίας είναι οίδημα των ελίκων, που προκαλεί sulcaleffacement. Όσο νωρίτερα εμφανιστούν αυτά τα σημεία , τόσο μεγαλύτερος είναι ο βαθμός ισχαιμίας. Πάντως η ικανότητα των εξεταστών να διαπιστώσουν αυτά τα πρώιμα σημεία ποικίλλει και αυτά εμφανίζονται σε <67% των περιπτώσεων τις 3 πρώτες ώρες. Η αναγνώριση επηρεάζεται από το μέγεθος του εμφράκτου, την βαρύτητα της ισχαιμίας και τη χρησιμοποίηση ενός δομημένου συστήματος αξιολόγησης, όπως το AlbertaStrokeProgramEarlyCTScore (ASPECTS) ή τα CTSummitCriteriaκαθώς και η χρησιμοποίηση καλύτερου «windowingandlabeling» για τη διάκριση μεταξύ παθολογικού και φυσιολογικού ιστού.
Ένα άλλο χρήσιμο σημείο στην CT είναι η αυξημένη πυκνότητα μέσα στο αποφραγμένο αγγείο, όπως το σημείο της υπέρπυκνης μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας (MCA), ενδεικτικό απόφραξης μεγάλου αγγείου. Η απόφραξη μεγάλου αγγείου τυπικά προκαλεί σοβαρό ΑΕΕ, είναι ανεξάρτητος παράγων κακής νευρολογικής έκβασης και ισχυρότερος παράγων «νευρολογικήςεπιδείνωσης» ακόμα και από πρώιμη εμφάνιση στην CT συμμετοχής της MCA>50%. Πάντως το σημείο της υπέρπυκνηςMCA εμφανίζεται μόνο στο 1/3-1/2 των περιπτώσεων αγγειογραφικά βεβαιωμένης θρόμβωσης. Επομένως, όταν υπάρχει, είναι κατάλληλος δείκτης θρόμβωσης.
Ένα άλλο σημείο στην NECT είναι τουπέρπυκνο“dotsign” της MCA.Το “MCAdotsign” αντιπροσωπεύει ένα πήγμα μέσα σε έναν κλάδο της MCA και έτσι είναι τυπικά μικρότερο από τον όγκο του θρόμβου στην MCAκαι πιθανώς καλύτερο στόχο για ενδοφλέβια θρομβόλυση. Ο Barberκαι συν. βρήκαν ότι ασθενείςμόνο με “MCAdotsign” είχαν καλύτερη έκβαση από ασθενείς με το σημείο της υπέρπυκνηςMCA. Αγγειογραφικές μελέτες για το “MCAdotsign” κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι έχει χαμηλή ευαισθησία (38%), αλλά 100% ειδικότητα. Έχει περιγραφεί το σημείο της υπέρπυκνης βασικής αρτηρίας.
Η παρουσία, η σαφήνεια και η έκταση πρώιμης ισχαιμίας και εμφράκτων στην NECT σχετίζεται με μεγαλύτερο κίνδυνο για αιμορραγική μεταμόρφωση με ινωδολυτικά φάρμακα. Από τα στοιχεία 2 μελετών χορήγησης ενδοφλέβιας θρομβόλυσης εντός 3 ωρών, η πρώιμη και σαφής παρουσία υπόπυκνης περιοχής και massefect στην NECTσυνοδεύεται από 8πλάσιο κίνδυνο συμπτωματικής αιμορραγίας. Σε μια δεύτερη ανάλυση περισσότερο λεπτά πρώιμα σημεία εμφράκτου, που περιελάμβαναν μεγαλύτερο του 1/3 τμήμα τηςπεριοχής αιμάτωσης της MCAδεν βρέθηκε να αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα αυξημένου κινδύνου χειροτέρευσης με ενδοφλέβια θρομβόλυση και αυτή η ομάδα ασθενών ωφελήθηκε από τη θεραπεία. Σε ευρωπαϊκή μελέτη που χορηγήθηκε ενδοφλέβιαινωδολυτική θεραπεία εντός 6 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων, ασθενείς με συμμετοχή της περιοχής αιμάτωσης της MCA μεγαλύτερη του 1/3 είχαν αυξημένο κίνδυνο για ICH, εώ αυτοί με μικρότερη συμμετοχή ωφελήθηκαν περισσότερο από τη θρομβόλυση. Εξαιτίας αυτού του αυξημένου αιμορραγικού κινδύνου, οι ασθενείς με συμμετοχή πρώιμων ισχαιμικών σημείων περιοχής μεγαλύτερης του 1/3 εξαιρέθηκαν από τις πιλοτικές μελέτες ως προς το όφελος της θρομβολυτικής θεραπείας στο χρονικό διάστημα 3-4,5 ωρών και από τις μεγάλες μελέτες ενδαρτηριακήςθρομβόλυσης μέχρι 6 ώρες.

MRI ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ
Οι συνήθεις MRI-ακολουθίες (Τ1, Τ2, FLAIR) δεν είναι σχετικά ευαίσθητες στις μεταβολές της οξείας ισχαιμίας.HDiffusion-weightedimaging (DWI) φάνηκε ότι είναι πολύπιο ευαίσθητη και ειδική τεχνική απεικόνισης του οξέως εμφράκτου με διαφορά έναντι της NECT ή οποιασδήποτε άλλης ακολουθίας στην MRI. ΗDWΙ έχει υψηλή ευαισθησία (88%-100%) και ειδικότητα (95%-100%) για την αναγνώριση εμφρακτικών περιοχών, ακόμη και σε πολύ πρώιμο χρονικό στάδιο, εντός λεπτών από την έναρξη των συμπτωμάτων. Η DWI επιτρέπει την απεικόνιση του μεγέθους, της εντόπισης και της ηλικίας του εμφράκτου. Η DWI μπορεί να ανιχνεύσει σχετικά μικρά φλοιϊκάέμφρακτα και μικρά εν τω βάθει και υποφλοιώδηέμφρακτα, συμπεριλαμβανομένων αυτών του στελέχους και της παρεγκεφαλίδας, περιοχών που απεικονίζονται δύσκολα ή δεν απεικονίζονται στις συνήθεις ακολουθίες της MRIκαι της NECT. Η DWI μπορεί να ανακαλύψει υποκλινικές δορυφορικές ισχαιμικές βλάβες, που προσφέρουν πληροφορίες για τον μηχανισμό του εμφράκτου. Λίγα άρθρα περιγράφουν αρνητικές DWI-μελέτες με αιματική ροή επαρκώς μειωμένη, ώστε να προκαλέσει έμφρακτο και το αντίθετο, μερικώς ή ολικώς, παθολογικά ευρήματα της DWI με αποκατάσταση της αιμάτωσης. Επομένως, πρώιμα μετά την έναρξη της ισχαιμίας, οι ορατές βλάβεςδιάχυσης θα περιλαμβάνει αμφότερα: περιοχές μόνιμου εμφράκτου με πιο βαριά ορατή μεταβολή του συντελεστή διάχυσης και περιοχές βιώσιμης penumbraμε λιγότερο βαριές ορατές μεταβολές του συντελεστή διάχυσης.
Το «σημείο της ευαίσθητης αρτηρίας» (arterysuscebtibilitysign) είναι το αντίστοιχο σημείο της υπέρπυκνηςMCA που φαίνεται στην NECT. Απευθείας σύγκριση της NECT με MRI ασθενών με απόφραξη του κεντρικού τμήματος της MCAέδειξε ότι στο 54% των ασθενών με αυτό το σημείο φάνηκε στην NECT και στο 82% των ίδιων ασθενών στην MRI με χρήση ακολουθίας gradientecho.Αυξημένης έντασης σήμα στα αγγεία στην FLAIR-ακολουθία μπορεί να δείξει της αργή ροή αίματος μέσα από τις λεπτομηνιγγικές αναστομώσεις. Η συμβατική ΜRI είναι πιο ευαίσθητη από την απλή NECT στην ανακάλυψη αμφότερων: καινούργιων και προϋπαρχόντων ισχαιμικών βλαβών σε ασθενείς με TIA διάρκειας μέχρι 24 ώρες. Πολλές σειρές έδειξαν συγκλίνοντα αποτελέσματα αναφορικά με θετικές DWI στους ασθενείς με TIA μέχρι 24 ώρες.Από 19 μελέτες σε 1117 ασθενείς με TIA το σύνολο θετικών DWI ήταν 39% . Οι DWI-θετικές βλάβεςείχαν την τάση να είναι μικρότερες και πολλαπλές στο ΤΙΑ. Δεν φαίνεται να υπάρχει προτίμηση για περιοχές του φλοιού ή υπόφλοιο ή για συγκεκριμένα αγγεία. Πρόσφατα φάνηκε από διάφορες μελέτες ότι η θετική DWI στο ΤΙΑσχετίζεται με μεγαλύτερο κίνδυνο υποτροπών των ισχαιμικών επεισοδίων.
Η απεικόνιση της αιμορραγίας εξαρτάται τόσο από την ηλικία του αίματος όσο και τις ακολουθίες που χρησιμοποιούνται.HMagneticsusceptibilityimaging βασίζεται στην ικανότητα της Τ2 ακολουθίας να ανακαλύπτει πολύ μικρές ποσότητες δεοξυαιμοσφαιρίνης, επιπλέον άλλων συστατικών, όπως αυτών που περιέχουν σίδηρο και ασβέστιο. Δύο προοπτικές μελέτες έδειξαν ότι η MRI ήταν εξίσου ικανή με την NECT στο να ανιχνεύσει ενδοπαρεγχυματικές αιμορραγίες σε ασθενείς με συμπτώματα ΑΕΕ εντός 6 ωρών, όταν χρησιμοποιήθηκαν ακολουθίες gradientecho. Επομένως η MRI μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν μοναδική αρχική μέθοδος για τη εκτίμηση ασθενών με ΑΕΕ, συμπεριλαμβανομένων και των υποψηφίων για θρομβόλυση.
Οι ακολουθία gradientecho έχουν επίσης την ικανότητα να κλινικά σιωπηλές προηγούμενες μικροαιμορραγίες, που δεν απεικονίζονται στη NECT. Μερικά στοιχεία υποθέτουν ότι οι μικροαιμορραγίες αντιπροσωπεύουν δείκτες αγγειοπάθειας επιρρεπούς να αιμορραγήσει και αυξημένου κινδύνου για αιμορραγική μεταμόρφωση μετά από αντιθρομβωτική και ινωδολυτική θεραπεία. Πάντως σε άλλες μελέτες δεν βρέθηκε αυξημένος κίνδυνος σε ασθενείς με μικρό αριθμό μιροαιμορραγιών. Παραμένει αβέβαιη η σπουδαιότητα ανεύρεσης στην MRI μεγάλου αριθμού μικροαιμορραγιών ως προς την απόφαση για θρομβόλυση.
Συγκριτικά με την CT τα πλεονεκτήματα της MRI στην απεικόνιση του παρεγχύματος περιλαμβάνουν την ικανότητα να διακρίνει μικρά φλοιικά, μικρά εν τω βάθεικαι έμφρακτα του οπίσθιου κρανιακού βόθρου, την ικανότητα να ξεχωρίζει την οξεία από την χρόνια ισχαιμία, την αναγνώριση υποκλινικών δορυφορικών ισχαιμικών βλαβών, οι οποίες δίνουν πληροφορίες για το μηχανισμό του εμφράκτου, την αποφυγή έκθεσης σε ακτινοβολία. Τα μειονεκτήματα στην οξεία φάση είναι το κόστος, η σχετική ανυπαρξία μαγνητικού τομογράφων, η μεγαλύτερη σχετικά διάρκεια της εξέτασης, η ευαισθησία της σε artifactκίνησης και οι αντενδείξεις σε ασθενείς, όπως αυτών με κλειστοφοβία, καρδιακό βηματοδότη, σύγχυση ή μεταλλικά εμφυτεύματα. Η αδυναμία επίσης ορισμένοι ασθενείς να παραμείνουν ακίνητοι κατά τη διάρκεια της εξέτασης, στερεί τη δυνατότητα μιας ποιοτικής MRI.

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΤΩΝ ΕΝΔΟΚΡΑΝΙΑΚΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ
Σημαντική άποψη του ελέγχου ασθενών με ΑΕΕ, ΤΙΑ ή πιθανή αγγειακή εγκεφαλική νόσο είναι η απεικόνιση των ενδεγκεφαλικών αγγείων. Η πλειοψηφία των εκτεταμένων ΑΕΕ οφείλεται σε απόφραξη ≥1 μεγάλων αγγείων.Η απόφραξη μεγάλων αγγείων είναι μια ολέθρια κατάσταση. Η ανεύρεση απόφραξης μεγάλων αγγείων με την έννοια απεικόνισης των ενδοκρανιακών αγγείων με τη βοήθεια μη επεμβατικών τεχνικών βελτιώνει την δυνατότητα λήψης ορθών αποφάσεων για την αντιμετώπισή τους. Είναι επίσης απαραίτητο να πιστοποιηθεί το ταχύτερο δυνατόν ο μηχανισμός πρόκλησης της ισχαιμίας για να προληφθούν επόμενα επεισόδια. Απόφραξη μεγάλων αγγείων μπορεί να ανευρεθούν στην NECT, όπως περιγράφηκε νωρίτερα (σημείο υπέρπυκνηςMCA κλπ). Το μήκος ενός θρόμβου εντός της MCA συσχετίστηκε άμεσα με επιτυχημένη επαναδιάνοιξη του αγγείου με ενδοφλέβια έγχυση rtPA.

CT-ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ
Η helical CT-αγγειογραφία αποτελεί έναμέσο ταχείας και μη επεμβατικής εκτίμησης των ενδοκρανιακών και εξωκρανιακών αγγείων στο οξύ, υποξύ και χρόνια ΑΕΕ, προσφέροντας έτσι ενδεχομένως σημαντικές πληροφορίες για την ύπαρξη στενώσεων ή αποφράξεων των αγγείων.
Hακρίβεια της CTA για την εκτίμηση των ενδοκρανιακών στενώσεων και αποφράξεων είναι πολύ μεγάλη και σε μερικές περιπτώσεις η συνολική ακρίβεια πλησιάζει ή ξεπερνά αυτήν της DSA.Η ευαισθησία και ειδικότητα της CTA για ανίχνευση ενδοκρανιακών αποφράξεων κυμαίνεται μεταξύ 92% και 100% και μεταξύ 82% και 100% αντίστοιχα (positivepredictivevalue 91%-100%). Επειδή η CTA αποτελεί στατική απεικόνιση της ανατομίας των αγγείων είναι υποδεέστερη της DSA στο να δείξει τον βαθμό και την κατεύθυνση της αιματικής ροής. Άμεση σύγκριση της CTAsourceimages (CTA-SI) καιτης MRI/DWI έδειξε παρόμοια ευασθησία αυτών των δύο τεχνικών για την ανεύρεση ισχαιμικών περιοχών, με την DWIνα είναι καλύτερη ως προς την ανεύρεση μικρών βλαβών (αναστρέψιμων ή μη αναστρέψιμων) και αυτών που βρίσκονται στο στέλεχος και τον οπίσθιο κρανιακό βόθρο. Σε μια μελέτη η CTA-SIυπερείχε στην ανεύρεση ΑΕΕ από εξεταστές όλων των επιπέδων. Η καλύτερη ανίχνευση του ΑΕΕ εξηγεί την καλύτερη predictivevalue για το τελικό μέγεθος του εμφράκτου με την CTA-SI. Για πρώιμο ΑΕΕ (<3 ώρες) η CTA-SIASPECTS έχει μεγαλύτερη ευαισθησία σε ισχαιμικές μεταβολές και μεγαλύτερη ακρίβεια για τον όγκο , που θα νεκρωθεί αρχικά από ότι η NECT μόνη της. Η CTA-SI είναι περισσότερο μια εκτίμηση του όγκου αίματος του εγκεφάλου παρά η έκφραση του κυτταροτοξικού οιδήματος που φαίνεται στην NECT.

MR-ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ
Η μαγνητική αγγειογραφία των ενδοκρανιακών αγγείων (MRA) γίνεται σε συνδυασμό με μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου στο οξύ ΑΕΕ για να καθοδηγήσει τις αποφάσεις ως προς τη θεραπεία. Χρησιμοποιούνται διάφορες τεχνικές MRA για την απεικόνιση των ενδοκρανιακών αγγείων. Περιλαμβάνουντην2-dimensional time of flight (TOF),την3-dimensional TOF, τηνmultiple overlapping thin-slab acquisition καιcontrast-enhanced MRA. Η μαγνητική αγγειογραφία με τεχνικές TOF χωρίς σκιαστικό έχει ευαισθησία που κυμαίνεται από 60%-85% για τις στενώσεις και από 80%-90% για τις αποφράξεις συγκριτικά με την CTAκαι την DSA. HTOF-MRA τυπικά είναι χρήσιμη για την ανεύρεση οξέων αποφράξεων του κεντρικού τμήματος των μεγάλων αγγείων, αλλά δεν είναι αξιόπιστη στην ανεύρεση αποφράξεων του περιφερικού τμήματος ή των κλάδων των αγγείων.

ΔΙΑΚΡΑΝΙΑΚΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ
Το διακρανιακό υπερηχογράφημα (TCD) χρησιμοποιήθηκε για την ανεύρεση αγγειακών ανωμαλιών. Χρησιμοποιήθηκε επίσης για την ανεύρεση στενώσεων και αποφράξεων των ενδοκρανιακών αγγείων. Η αξιοπιστία του TCD είναι μικρότερη της CTAκαι MRA. Η ευαισθησία και ειδικότητα του TCD από 55%-90% και 90%-95% αντίστοιχα. Το TCD μπορεί να ανιχνεύσει μικροέμβολα, που προέρχονται από εξωκρανιακές εστίες και την καρδιά.Στην προσπάθεια καθορισμού του βαθμού αξιοπιστίας του TCDγια ενδοκρανιακές στενώσεις (μια συχνή αιτία ΑΕΕ) σχεδιάστηκε η μελέτη SONIA όπου αξιολογήθηκαν οι ασθενείς της μελέτης WASID. Η SONIA περιέλαβε 407 ασθενείς σε 46 Κέντρα. Από τις στενώσεις 55%-99%, που ήταν αγγειογραφικά ( το goldstandard) αποδεδειγμένες, το TCDείχε την ικανότητα να προβλέψει θετικά το 55% αυτών των βλαβών, αλλά ήταν ικανό να αποκλείσει το 83% των αγγείων με στένωση <80%.Αυτή η μελέτη έκρινε το TCD ως λιγότερο αξιόπιστο. Είναι πιο αξιόπιστο για βλάβες στο κεντρικό M1 τμήμα από ότι στο περιφερικό M1 ή το Μ2 τμήμα του αγγείου.
Το TCD φάνηκε τόσο να προβλέπει, όσο και να βελτιώνει την έκβαση της θρομβόλυσης. Αποφράξεις μεγάλων αγγείων και πλέον κεντρικές αποφράξεις που διαπιστώθηκαν με TCD αποτελούν προγνωστικό στοιχείο για κακά αποτελέσματα επαναδιάνοιξης του αγγείου και κλινικής έκβασης. Όταν υπήρχε κατάλληλο οστικό παράθυρο και απεικονιζόταν υπερηχογραφικά τα αγγεία, το TCD χρησιμοποιήθηκε για την συνεχή καταγραφή της απάντησης των αγγείων στη θρομβόλυση αλλά και για την ενίσχυση του αποτελέσματος με τη χρήση της ενέργειας των υπερήχων στη λύση του θρόμβου.ΤοTCD απεικονίζει συνεχώς και σε πραγματικό χρόνο το αγγείο και επομένως μπορεί να καταγράψει το χρόνο που συμβαίνει επαναδιάνοιξη ή εκ νέου απόφραξη. Στη μελέτη CLOTBUST φάνηκε ότι με συνεχή χορήγηση υπερήχων βελτίωση των αποτελεσμάτων επαναδιάνοιξης των αγγείων, αλλά απέτυχε να δείξει σημαντική τελική κλινική βελτίωση. Ενώ οι υπέρηχοι υψηλότερης συχνότητας φαίνεται στην CLOTBUST να είναι ασφαλείς ως προς την ενίσχυση της ινωδόλυσης, η μελέτη TRUMBI έδειξε αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας με χρήση χαμηλής συχνότητας υπερήχων. Πάντως η χρησιμότητα του TCD είναι περιορισμένη σε ασθενείς με κακό οστικό παράθυρο και η αξιοπιστία του γενικά εξαρτάται από την εμπειρία του τεχνικού, τον γιατρό και την ανατομία των αγγείων του ασθενούς. Το TCD δεν ωφελεί στα ΑΕΕ της οπίσθιας κυκλοφορίας, οπότε θα απαιτηθεί η διενέργειαCTA, MRA, ή DSA.

ΣΥΜΒΑΤΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ (DSA)
Η DSA παραμένει το “goldstandard” για την ανεύρεση διαφόρων τύπων βλαβών και παθήσεων των εγκεφαλικών αγγείων. Για τους περισσότερους τύπους παθήσεων των εγκεφαλικών αγγείων, περιλαμβανομένων των στενώσεων, η ανάλυση, ειδικότητα και ευαισθησία της DSA είναι παρόμοια ή καλύτερη από τις μη επεμβατικές τεχνικές.Πάντως αν αυτές δείξουν σαφή ευρήματα, δεν χρειάζεται να γίνει DSA.
Η DSA είναι επεμβατική μέθοδος και μπορεί να προκαλέσει σοβαρές επιπλοκές, όπως ΑΕΕ και θάνατο παρόλο που πρόσφατη πρόοδος των τεχνικών (high-resolutionrapid-sequencedigitalsubtractionimaging, digitalimagereconstructionwith 3-dimensionaltechniques, η τεχνολογία των καθετήρων και των σκιαγραφικών μέσων), έχουν κάνει την αγγειογραφία ευκολότερη και ασφαλέστερη. Οι περισσότερες μεγάλες μελέτες αναφέρουν συχνότητα ΑΕΕ ή θανάτου κατά τη διαδικασία της εκτέλεσης <1%. Οι μεγαλύτερες σειρές αναφέρουν σήμερα ποσοστά <0,2%. Η DSA δεν χρειάζεται να είναι η πρωταρχική μέθοδος επείγουσας απεικόνισης των αποφράξεων των μεγάλων αγγείων λόγω του χρόνου που απαιτείται για τη διενέργεια αυτής της εξέτασης. Μπορεί να γίνει CTAή MRA σε 2-4 λεπτά επιπλέον της αρχικής εξέτασηςκαι έτσι γίνεται περιττός ο καθετηριασμός.

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΤΩΝ ΕΞΩΚΡΑΝΙΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ
Είναι σημαντικός ο έλεγχος των εξωκράνιων αγγείων μετά την έναρξη οξείας εγκεφαλικής ισχαιμίας (ΑΕΕ ή ΤΙΑ) για να προσδιοριστεί ο μηχανισμός πρόκλησης και να αποφευχθεί πιθανή υποτροπή. Επιπλέον μερικές φορές γίνεται επείγουσα καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή ή αγγειοπλαστική, πράγμα που απαιτεί κατάλληλη απεικόνιση. Τα μεγάλα εξωκρανιακά αγγεία του εγκεφάλου απεικονίζονται με διάφορες μη επεμβατικές τεχνικές, όπως υπέρηχοι, CTA,TOF και MRAμε σκιαστικό, καθώς και DSA. Παρόλο που κάθε τεχνική έχει ορισμένα πλεονεκτήματα σε ειδικές κλινικές καταστάσεις, οι μη επεμβατικές τεχνικές συμφωνούν με την DSA στο 85%-90% των περιπτώσεων. Η DSA είναι το “goldstandard” για την εκτίμηση του βαθμούς στένωσης και για την επιλογή ενδαρτηρεκτομής ή αγγειοπλαστικής και stenting. Η χρήση 2 μη επεμβατικών τεχνικών (υπέρηχοι, CTA, MRA) έχει το πλεονέκτημα ότι αποφεύγονται οι κίνδυνοι του καθετηριασμού. Η CTA (όταν απουσιάζει βαριά επασβέστωση) και η multimodalMRI (συμπεριλαμβανομένης τηςMRA και της fat-saturationaxialT1 imaging) είναι πολύ αξιόπιστες μέθοδοι για την ανεύρεση διαχωρισμού. Για ήπιους διαχωρισμούς, η DSA και multimodalΜRI είναι συμπληρωματικές μέθοδοι και υπάρχουν αναφορές ότι διαχωρισμός που βρέθηκε στην μια μέθοδο δεν απεικονίστηκε στην άλλη. Οι πολύ μεγάλου βαθμού στενώσεις (“stringsign”) φαίνονται πιο αξιόπιστα στη DSA και ακολουθούν στενά η CTA και ηΜRA με σκιαστικό. Μετρήσεις στο Dopplerπου σχετίζονται με αγγειογραφικά τεκμηριωμένη στένωση περιλαμβάνουν την μέγιστη συστολική και μέγιστη διαστολική ταχύτητα ροής της ICA, καθώς καιτην αναλογία της μέγιστης συστολικής ταχύτητας ροής της ICA προς την CCA. Τα αποτελέσματα του Dopplerκαι τα διαγνωστικά κριτήρια επηρεάζονται από διάφορους παράγοντες, όπως τον εξοπλισμό, την εξειδίκευση του εργαστηρίου και τον εξετάζοντα.Γι αυτό το λόγο συνιστάται η αξιολόγηση των υπερηχογραφικών κριτηρίων κάθε εργαστηρίου ως προς τις κλινικά εμφανείς στενώσεις. Η ευαισθησία και η εξειδίκευση του υπερηχογραφικού ελέγχου των καρωτίδων για την ανεύρεση βλαβών >70% είναι μικρότερη από άλλες μεθόδους, στα πλαίσια του 83%-86% για την ευαισθησία και 87%-99% για την εξειδίκευση. Η δυνατότητα των υπερήχων να απεικονίσουν το αγγείο περιφερικότερα και κεντρικότερα του διχασμού είναι περιορισμένη.

CTA-αγγειογραφία
Η CTA-αγγειογραφία είναι μια ευαίσθητη, εξειδικευμένη και αξιόπιστη μέθοδος απεικόνισης των εξωκρανίων αγγείων. Υπερέχει σαφώς του υπερηχογραφικού ελέγχου στο να ξεχωρίσει την απόφραξη από την πολύ μεγάλου βαθμού στένωση και αναφέρεται ότι έχει εξαιρετική (100%) αρνητική προγνωστική αξία (negativepredictivevalue) στον αποκλεισμό στενώσεων >70% συγκριτικά με την DSA, οπότε λειτουργεί καλώς ως screeningtest. Σε μεγάλη μετα-ανάλυση βρέθηκε ότι έχει ευαισθησία >90% και εξειδίκευση >95% συγκριτικά με την DSA στο να απεικονίζει σημαντικές στενώσεις.

Σχετικά Άρθρα

Βασικά σημεία της νομικής αντιμετώπισης της κατάστασης της άνοιας και των πασχόντων από αυτή στο πεδίο του ουσιαστικού αστικού και ποινικού δικαίου: Φώτη Μ. Βέργη, Δικηγόρου, Cambridge University

[ Δικαιοπρακτική Ικανότητα και Δικαστική Συμπαράσταση – Αδικοπρακτική Ευθύνη /// Ζητήματα ικανότητας καταλογισμού κατά τα αρ… 34 και 36 § 1 ΠΚ] ΔΙ Α Γ…