Βακτηριακές μηνιγγίτιδες και εγκεφαλίτιδες

Ιωάννης Μαυρουδής, "Βακτηριακές μηνιγγίτιδες και εγκεφαλίτιδες," Γνωσιακή Βάση Νευρολογίας, Μάιος 26, 2015, https://myneurology.eu/archives/830.

Επιδημιολογία
Η επίπτωση των λοιμώξεων του ΚΝΣ υπολογίζεται σε 15/100000 και η θνητότητα εκτιμάται κατά μέσο όρο σε 10-20%, ενώ είναι υψηλότερη στη μηνιγγίτιδα από κολοβακτηρίδιο, στη φυματιώδη μηνιγγίτδα και στην ερπητική εγκεφαλίτιδα από τον ιό του απλού έρπητα.

Κλινική εικόνα
Οι βακτηριακές μηνιγγίτιδες εισβάλλουν συνήθως οξέως με κεφαλαλγία, αυχεναλγία και άλγος στη ράχη, ναυτία και εμέτους, υψηλό πυρετό, φωτοφοβία και υπνηλία, ενώ στο 10-30% των περιπτώσεων επιπροσθέτως εμφανίζονται εστιακές ή δευτεροπαθώς γενικευμένες επιληπτικές κρίσεις και σπανιότερα εστιακή σημειολογία.

Αιτιοπαθογένεια
Οι λοιμογόνοι παράγοντες είναι δυνατόν να προσβάλλουν τον εγκέφαλο με τους εξής τρόπους:
1. με αιματογενή διασπορά από λοιμώξεις του φάρυγγα ή της ρινός
2. κατά συνέχεια οστών, από τους οφθαλμικούς κόγχους, τα ώτα και τους παραρρίνιους κόλπους
3. με άμεση λοίμωξη από εξωτερικά τραύματα του κρανίου και της σπονδυλικής στήλης
Οι συχνότεροι λοιμογόνοι παράγοντες αναλόγως της ηλικίας είναι οι εξής:
1. νεογνά: κολοβακτηρίδιο, β-αιμολυτικός στρεπτόκοκκος, λιστέρια μονοκυτταρογόνος
2. παιδιά και έφηβοι: αιμόφιλος της γρίππης, μηνιγγιτιδόκοκκος, στρεπτόκοκκος της πνευμονίας
3. ενήλικες: μηνιγγιτιδόκοκκος, στρεπτόκοκκος της πνευμονίας και χρυσίζων σταφυλόκοκκος

Η μηνιγγίτιδα συνοδεύεται συνήθως από συλλογή πύου στις αύλακες του εγκεφάλου, στον υπαραχνοειδή χώρο και κατά μήκος των αγγείων, ενώ στην περίπτωση που προσβληθεί και το εγκεφαλικό παρέγχυμα, τότε πρόκειται για μηνιγγοεγκεφαλίτιδα.
Μεταξύ των επιπλοκών της μινιγγίτιδας και μηνιγγοεγκεφαλίτιδας οι σημαντικότερες είναι η αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης και ο εγκολεασμός, οι αγγειακές φλεγμονώδεις διεργασίες, ο αγγειόσπασμος και ο κίνδυνος εγκεφαλικού εμφράκτου και οι φλεβικές θρομβώσεις. Η μηνιγγίτιδα από μηνιγγιτιδόκοκκο και δευτερευόντως από πνευμονιόκοκκο ενδεχομένως να εμφανίσουν ως επιπλοκή το σύνδρομο Waterhouse-Friderichsen, το οποίο χαρακτηρίζεται από επινεφριδιακές μικροαιμορραγίες και ανερπάρκεια των επινεφριδίων.

Κλινική εξέταση
Η κλινική εξέταση αποκαλύπτει αυχενική δυσκαμψία και θετικό σημείο Brudzinski, δηλαδή αντανακλαστική κάμψη των γονάτων κατά την παθητική κάμψη της κεφαλής, Kernig, δηλαδή αδυναμία έκτασης των κνημών με έκταση στην κατ ‘ ισχίον άρθρωση και Laseque, δηλαδή αδυναμία κάμψης στην κατ’ ισχίον άρθρωση με τα κάτω άκρα σε έκταση. Επιπλέον διαπιστώνεται υψηλός πυρετός και σε βαριές περιπτώσεις, οπισθότονος. Ο ασθενής είναι δυνατόν να αναπτύξει εξάνθημα, ιδίως στην περίπτωση της μινιγγιτιδοκοκκικής μηνιγγίτιδας.

Εργαστηριακός έλεγχος
Το ΕΝΥ είναι θολό ή πυώδες, έχει αυξημένο αριθμό κυττάρων, κατά κανόνα πάνω από 1000 πολυμορφοπύρηνα, το λεύκωμα είναι αυξημένο, 150-200mg/dl, η γλυκόζη μειωμένη, κάτω από 30mg/dl και το γαλακτικό οξύ αυξημένο, ενώ η καλλιέργεια του αποκαλύπτει τον λοιμογόνο παράγοντα και το αντιβιόγραμμα συμβάλλει στην στοχευμένη αντιμικροβιακή θεραπεία.

Θεραπευτική αντιμετώπιση
Η θεραπευτική αντιμετώπιση περιλαμβάνει την αντιμετώπιση του λοιμογόνου παράγοντα και των επιπλοκών. Αρχικά χορηγείται εμπειρική αντιβιοτική αγωγή. Η εμπειρική επιλογή του αντιβιοτικού σχετίζεται με την ηλικία του ασθενή και τους πιθανούς επιβαρυντικούς παράγοντες. Εάν ο ασθενής είναι ενήλικος και έχει λοίμωξ ητης κοινότητας χορηγείται κεφτριαξόνη ή κεφουροξίμη και βανκομυκίνη, ενώ εάν η ηλικία του είναι άνω των 60 ετών προστίθεται και αμπικιλλίνη στην αγωγή του. Στην περίπτωση των νοσοκομειακών λοιμώξεων, χορηγείται κεφταζιδίμη και βανκομυκίνη, ενώ στους ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς, χορηγείται επιπλέον και αμπικιλλίνη. Ο ασθενής απομονώνεται προσωρινά, εάν υπάρχει υποψία για μεταδιδόμενο αίτιο, ενώ μετά την αποκάλυψη του λοιμογόνου παράγοντα και των αποτελεσμάτων του αντιοβιογράμματος χορηγείται η ενδεικνυόμενη αγωγή. Στην περίπτωση που η μηνιγγίτιδα οφείλεται σε μηνιγγιτιδόκοκκο, ή στρεπτόκοκκο της πνευμονίας χορηγείται πενικιλλίνη G (250000IU/kg), ή κεφτριαξόνη (2-4gr ημερησίως), ή κεφοταξίμη (6gr ημερησίως), εάν το αίτιο είναι το κολοβακτηρίδιο χορηγείται κεφτριαξόνη (μέχρι 50mg/kg ημερησίως), εάν πρόκειται για λοίμωξη από β-αιμολυτικό στρεπτόκοκκο χορηγείται κεφοταξίμη (μέχρι 80mg/kg) και γενταμυκίνη (1-2mg/kg). Στην περίπτωση της λιστέρια χορηγείται αμπικιλλίνη (80mg/kg), του αιμόφιλου κεφτριαξόνη (100mg/kg) ή κεφοταξίμη (200mg/kg) και τέλος του χρυσίζοντα σταφυλόκοκκου χορηγείται βανομυκίνη (2gr ημερησίως).
Εάν διαπιστωθεί αυξημένη ενδοκράνια πίεση, ο ασθενής πρέπει να αντιμετωπιστεί σε μονάδα αυξημένης φροντίδας και να χορηγηθεί μαννιτόλη, η κεφαλή πρέπει να βρίσκεται ανυψωμένη σε γωνία 30 μοιρών, ενώ εάν η κατάσταση επιβαρυνθεί επιβάλλεται η διασωλήνωση και η ελεγχόμενη υποθερμία.
Οι επιληπτικές κρίσεις ελέγχονται με λοραζεπάμη αρχικά και φαινυτοΐνη. Η χορήγηση στεροειδών τέλος και ιδίως δεξαμεθαζόνης στην δοσολογία των 10mg ανά 6ωρο, έχει αποδειχθεί πως μειώνει την θνητότητα στους ενήλικες και στα παιδιά.

Βιβλιογραφία-περαιτέρω μελέτη:
• Liddell HG, Scott R (1940). “μήνιγξ”. A Greek-English Lexicon. Oxford: Clarendon Press.
• • Sáez-Llorens X, McCracken GH (June 2003). “Bacterial meningitis in children”. Lancet 361 (9375): 2139–48. doi:10.1016/S0140-6736(03)13693-8. PMID 12826449.
• • Ginsberg L (March 2004). “Difficult and recurrent meningitis” (PDF). Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. 75 Suppl 1 (90001): i16–21. doi:10.1136/jnnp.2003.034272. PMC 1765649. PMID 14978146.
• • Tunkel AR; Hartman BJ; Kaplan SL et al. (November 2004). “Practice guidelines for the management of bacterial meningitis” (PDF). Clinical Infectious Diseases 39 (9): 1267–84. doi:10.1086/425368. PMID 15494903.
• • van de Beek D, de Gans J, Tunkel AR, Wijdicks EF (January 2006). “Community-acquired bacterial meningitis in adults”. The New England Journal of Medicine 354 (1): 44–53. doi:10.1056/NEJMra052116. PMID 16394301.
• • GBD 2013 Mortality and Causes of Death, Collaborators (17 December 2014). “Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013.”. Lancet 385 (9963): 117–71. doi:10.1016/S0140-6736(14)61682-2. PMC 4340604. PMID 25530442.
• • van de Beek D, de Gans J, Spanjaard L, Weisfelt M, Reitsma JB, Vermeulen M (October 2004). “Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis”. The New England Journal of Medicine 351 (18): 1849–59. doi:10.1056/NEJMoa040845. PMID 15509818.
• • Attia J, Hatala R, Cook DJ, Wong JG (July 1999). “The rational clinical examination. Does this adult patient have acute meningitis?”. Journal of the American Medical Association 282 (2): 175–81. doi:10.1001/jama.282.2.175. PMID 10411200.
• • Theilen U, Wilson L, Wilson G, Beattie JO, Qureshi S, Simpson D (June 2008). “Management of invasive meningococcal disease in children and young people: Summary of SIGN guidelines”. BMJ (Clinical research ed.) 336 (7657): 1367–70. doi:10.1136/bmj.a129. PMC 2427067. PMID 18556318.
• • Management of invasive meningococcal disease in children and young people (PDF). Edinburgh: Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). May 2008. ISBN 978-1-905813-31-5.
• • Thomas KE, Hasbun R, Jekel J, Quagliarello VJ (July 2002). “The diagnostic accuracy of Kernig’s sign, Brudzinski neck sign, and nuchal rigidity in adults with suspected meningitis” (PDF). Clinical Infectious Diseases 35 (1): 46–52. doi:10.1086/340979. PMID 12060874.
• • Logan SA, MacMahon E (January 2008). “Viral meningitis”. BMJ (Clinical research ed.) 336 (7634): 36–40. doi:10.1136/bmj.39409.673657.AE. PMC 2174764. PMID 18174598.
• • Varon J, Chen K, Sternbach GL (1998). “Rupert Waterhouse and Carl Friderichsen: adrenal apoplexy”. J Emerg Med 16 (4): 643–7. doi:10.1016/S0736-4679(98)00061-4. PMID 9696186.
• • Hsu HE; Shutt KA; Moore MR et al. (2009). “Effect of pneumococcal conjugate vaccine on pneumococcal meningitis”. N Engl J Med 360 (3): 244–256. doi:10.1056/NEJMoa0800836. PMID 19144940.
• • Wei BP, Robins-Browne RM, Shepherd RK, Clark GM, O’Leary SJ (January 2008). “Can we prevent cochlear implant recipients from developing pneumococcal meningitis?” (PDF). Clin. Infect. Dis. 46 (1): e1–7. doi:10.1086/524083. PMID 18171202.
• • Thwaites G, Chau TT, Mai NT, Drobniewski F, McAdam K, Farrar J (March 2000). “Tuberculous meningitis” (PDF). Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 68 (3): 289–99. doi:10.1136/jnnp.68.3.289. PMC 1736815. PMID 10675209.
• • Tebruegge M, Curtis N (July 2008). “Epidemiology, etiology, pathogenesis, and diagnosis of recurrent bacterial meningitis”. Clinical Microbiology Reviews 21 (3): 519–37. doi:10.1128/CMR.00009-08. PMC 2493086. PMID 18625686.
• • Shalabi, M.; Whitley, R. J. (1 November 2006). “Recurrent Benign Lymphocytic Meningitis”. Clinical Infectious Diseases 43 (9): 1194–1197. doi:10.1086/508281. PMID 17029141.
• • Raman Sharma R (2010). “Fungal infections of the nervous system: current perspective and controversies in management”. International journal of surgery (London, England) 8 (8): 591–601. doi:10.1016/j.ijsu.2010.07.293. PMID 20673817.
• • Sirven JI, Malamut BL (2008). Clinical neurology of the older adult (2nd ed.). Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. p. 439. ISBN 9780781769471.
• • Honda H, Warren DK (September 2009). “Central nervous system infections: meningitis and brain abscess”. Infectious disease clinics of North America 23 (3): 609–23. doi:10.1016/j.idc.2009.04.009. PMID 19665086.
• • Kauffman CA, Pappas PG, Patterson TF (19 October 2012). “Fungal infections associated with contaminated methyprednisolone injections—preliminary report”. New England Journal of Medicine. Online first (26): 2495–500. doi:10.1056/NEJMra1212617. PMID 23083312.
• • Kauffman CA, Pappas PG, Sobel JD, Dismukes WE (1 January 2011). Essentials of clinical mycology (2nd ed.). New York: Springer. p. 77. ISBN 9781441966391.
• • Durski, Kara N.; Kuntz, Karen M.; Yasukawa, Kosuke; Virnig, Beth A.; Meya, David B.; Boulware, David R. (Jul 1, 2013). “Cost-Effective Diagnostic Checklists for Meningitis in Resource-Limited Settings”. JAIDS Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 63 (3): e101–e108. doi:10.1097/QAI.0b013e31828e1e56. PMID 23466647.
• • Kauffman CA, Pappas PG, Sobel JD, Dismukes WE (1 January 2011). Essentials of clinical mycology (2nd ed.). New York: Springer. p. 31. ISBN 9781441966391.
• • Park, Benjamin J; Park BJ; Wannemuehler KA; Marston BJ; Govender N; Pappas PG; Chiller TM. (1 February 2009). “Estimation of the current global burden of cryptococcal meningitis among persons living with HIV/AIDS”. AIDS 23 (4): 525–530. doi:10.1097/QAD.0b013e328322ffac. PMID 19182676.
• • Graeff-Teixeira C, da Silva AC, Yoshimura K (Apr 2009). “Update on eosinophilic meningoencephalitis and its clinical relevance” (PDF). Clinical Microbiology Reviews 22 (2): 322–48. doi:10.1128/CMR.00044-08. PMC 2668237. PMID 19366917.
• • Gleissner B, Chamberlain MC (May 2006). “Neoplastic meningitis”. Lancet Neurol 5 (5): 443–52. doi:10.1016/S1474-4422(06)70443-4. PMID 16632315.
• • Moris G, Garcia-Monco JC (June 1999). “The Challenge of Drug-Induced Aseptic Meningitis” (PDF). Archives of Internal Medicine 159 (11): 1185–94. doi:10.1001/archinte.159.11.1185. PMID 10371226.
• • Provan, Drew; Andrew Krentz (2005). Oxford Handbook of Clinical and Laboratory Investigation. Oxford: Oxford University Press. ISBN 0-19-856663-8.
• • Chaudhuri A; Martinez–Martin P; Martin PM et al. (July 2008). “EFNS guideline on the management of community-acquired bacterial meningitis: report of an EFNS Task Force on acute bacterial meningitis in older children and adults”. European Journal of Neurolology 15 (7): 649–59. doi:10.1111/j.1468-1331.2008.02193.x. PMID 18582342.
• • Straus SE, Thorpe KE, Holroyd-Leduc J (October 2006). “How do I perform a lumbar puncture and analyze the results to diagnose bacterial meningitis?”. Journal of the American Medical Association 296 (16): 2012–22. doi:10.1001/jama.296.16.2012. PMID 17062865.
• • Heyderman RS, Lambert HP, O’Sullivan I, Stuart JM, Taylor BL, Wall RA (February 2003). “Early management of suspected bacterial meningitis and meningococcal septicaemia in adults” (PDF). The Journal of infection 46 (2): 75–7. doi:10.1053/jinf.2002.1110. PMID 12634067. – formal guideline at British Infection Society & UK Meningitis Research Trust (December 2004). “Early management of suspected meningitis and meningococcal septicaemia in immunocompetent adults”. British Infection Society Guidelines. Retrieved 19 October 2008.
• • Maconochie I, Baumer H, Stewart ME (2008). MacOnochie, Ian K, ed. “Fluid therapy for acute bacterial meningitis”. Cochrane Database of Systematic Reviews (1): CD004786. doi:10.1002/14651858.CD004786.pub3. PMID 18254060. CD004786.
• • Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F et al. (2010). “Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the infectious diseases society of america”. Clinical Infectious Diseases 50 (3): 291–322. doi:10.1086/649858. PMID 20047480.
• • Sakushima, K; Hayashino, Y; Kawaguchi, T; Jackson, JL; Fukuhara, S (April 2011). “Diagnostic accuracy of cerebrospinal fluid lactate for differentiating bacterial meningitis from aseptic meningitis: a meta-analysis”. The Journal of infection 62 (4): 255–62. doi:10.1016/j.jinf.2011.02.010. PMID 21382412.
• • Bicanic T, Harrison TS (2004). “Cryptococcal meningitis” (PDF). British Medical Bulletin 72 (1): 99–118. doi:10.1093/bmb/ldh043. PMID 15838017.
• • Sloan D, Dlamini S, Paul N, Dedicoat M (2008). Sloan, Derek, ed. “Treatment of acute cryptococcal meningitis in HIV infected adults, with an emphasis on resource-limited settings”. Cochrane Database of Systematic Reviews (4): CD005647. doi:10.1002/14651858.CD005647.pub2. PMID 18843697. CD005647.
• • Warrell DA, Farrar JJ, Crook DWM (2003). “24.14.1 Bacterial meningitis”. Oxford Textbook of Medicine Volume 3 (Fourth ed.). Oxford University Press. pp. 1115–29. ISBN 0-19-852787-X.
• • “CDC – Meningitis: Transmission”. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 6 August 2009. Retrieved 18 June 2011.
• Segal S, Pollard AJ (2004). “Vaccines against bacterial meningitis” (PDF). British Medical Bulletin 72 (1): 65–81. doi:10.1093/bmb/ldh041. PMID 15802609.

Τα σχόλια είναι κλειστά