Η προσέγγιση του νευρολογικού ασθενή-Συνοπτική παρουσίαση

Ιστορικό
Τα ερωτήματα που θέτει ο νευρολόγος προκειμένου να προσεγγίσει τον νευρολογικό ασθενή είναι τα εξής:
1. Εντόπιση της βλάβης (εγκέφαλος, νωτιαίος μυελός, παρεγκεφαλίδα, μεσεγκέφαλος, γέφυρα, προμήκης)
2. Αιτιολογία της βλάβης (αγγειακή, εκφυλιστική, λοιμώδης, τοξική, νεοπλασματική, λειτουργική, τραυματική)
3. Ποια είναι η διαφορική διάγνωση
4. Τρόπος αντιμετώπισης
5. Πρόγνωση
Η λήψη λεπτομερούς ιστορικού παρέχει χρήσιμες πληροφορίες που κατευθύνουν προς την διάγνωση, η οποία προσεγγίζεται με την κλινική εξέταση και τον παρακλινικό έλεγχο.
Η παροχή πληροφοριών από άτομα του συγγενικού και φιλικού περιβάλλοντος, όπως και αυτόπτες μάρτυρες σε μια πιθανή κρίση είναι ιδιαίτερα χρήσιμη, ωστόσο απαιτεί προσοχή και διασταύρωση.
Η ανάλυση των συμπτωμάτων, καλό είναι να ακολουθεί ένα συγκεκριμένο πλάνο:
1. Χρονική στιγμή έναρξης
2. Χαρακτήρες και βαρύτητα
3. Εντόπιση και πιθανή αντανάκλαση
4. Πορεία συναρτήσει του χρόνου
5. Συνοδά συμπτώματα
6. Επιβαρυντικοί παράγοντες και παράγοντες που βελτιώνουν τα συμπτώματα
7. Επαναληψιμότητα

Ατομικό ιστορικό και έξεις
Το ατομικό ιστορικό του ασθενή αναφέρεται σε συστηματικά νοσήματα, σε αντίστοιχα με το τρέχων επεισόδιο συμβάντα, στις συνθήκες εργασίας του, στην σεξουαλική ζωή του, στις διαιτητικές συνθήκες, στην χρήση καπνού, στην κατανάλωση αιθυλικής αλκοόλης και στην χρήση τοξικών ουσιών. Ακόμη χρήσιμες είναι οι πληροφορίες σχετικά με την στρατιωτική θητεία (άρρενες), την πορεία στο σχολείο και την συμμετοχή σε αθλήματα που απαιτούν μυϊκή δύναμη και δεξιότητες. Καλό είναι διαγνώσεις που μεταφέρονται από τον ασθενή να διερευνώνται με προσοχή και να μην υιοθετούνται άμεσα.
Οικογενειακό ιστορικό
Για την αναζήτηση του οικογενειακού ιστορικού, συμπληρώνεται ένα οικογενειακό δέντρο και αναζητούνται πιθανά συστηματικά νοσήματα των γονέων, τυχόν υπαρχόντων αδερφών και συγγενών. Ιδιαίτερη βαρύτητα πρέπει να δίνεται στην ηλικία έναρξης εφόσον υφίστανται νοσημάτων και παθολογικών καταστάσεων των συγγενών. Επιπλέον αναζητούνται άτυπα και γενικά συμπτώματα, τα οποία είναι πιθανόν να μην τέθηκαν ποτέ κάτω από συγκεκριμένη διάγνωση.

Κλινική εξέταση
Η κλινική εξέταση περιλαμβάνει την γενική εξέταση των επιμέρους συστημάτων όπως είναι το καρδιαγγειακό, αναπνευστικό, γαστρεντερικό, γεννητικό, τον έλεγχο των μαστών και το δέρμα.
Τα κρανιακά νεύρα
Οσφρητικό νεύρο
Η όσφρηση ελέγχεται με την χρήση οσμογόνων ουσιών που δεν ερεθίζουν το τρίδυμο νεύρο (πορτοκάλι, καφές, κανέλα), ενώ υπάρχει και η δοκιμασία του πανεπιστημίου της Πενσυλβάνια (UPSIT). Η διαφορική διάγνωση της υποσμίας ή ανοσμίας περιλαμβάνει: ιογενείς λοιμώξεις, νευροεκφυλιστικές παθήσεις (AD, PD) την νόσο Refsum, μηνιγγίωμα του οσφρητικού βόθρου, το σύνδρομο Sjogren, το σύνδρομο Kallman, τραυματικές κακώσεις και την επίδραση τοξικών ουσιών.
Οπτικό νεύρο
Η εξέταση του οπτικού νεύρου περιλαμβάνει τον έλεγχο την οπτικής οξύτητας με τους πίνακες Snellen και Ishihara (αντίληψη χρωμάτων), τον έλεγχο των οπτικών πεδίων η οποία γίνεται με την μέθοδο της αντιμετώπισης κατά την οποία ο εξεταστής τίθεται σε απόσταση μισού μέτρου από τον ασθενή και κινεί τα δάχτυλα από την περιφέρεια προς το κέντρο καταγράφοντας τις θέσεις που γίνονται αντιληπτά από τον εξεταζόμενο. Ελλείματα των οπτικών πεδίων μπορεί να οφείλονται σε βλάβες του αμφιβληστροειδή, του οπτικού νεύρου, ή της οπτικής οδού σε οποιοδήποτε σημείο της.

Ιδιαίτερα χρήσιμα είναι τα εξής:
1. Ομώνυμη ημιανοψία καταδεικνύει οπισθοχιασματική βλάβη.
2. Διατήρηση της κεντρικής όρασης σχετίζεται με βλάβη του ινιακού πόλου (οπίσθια εγκεφαλική αρτηρία, αν και ο ινιακός πόλος πιθανόν να αιματώνεται και από κλάδο της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας)
3. Βλάβες της γωνίας του χιάσματος επηρεάζουν το ομόπλευρο οπτικό νεύρο και τις ετερόπλευρες κάτω ρινικές ίνες
Βυθοσκόπηση
Η βυθοσκόπηση γίνεται με τον ελάχιστο δυνατό φωτισμό και αναζητά:
1. Φλεβικό σφυγμό που υπάρχει στο 80% του πληθυσμού φυσιολογικά και εμφανίζεται με την πίεση του βολβού.
2. Οίδημα οπτικής θηλής
3. Υπεραιμία του οπτικού δίσκου
4. Ασαφοποίηση των ορίων της θηλής
5. Προπέτεια την οπτικής θηλής
6. Αιμορραγίες
7. Βαμβακόμορφα εξιδρώματα και υαλοειδή σωμάτια
8. Φλεβική διάταση
9. Μικροανευρύσματα επί του αμφιβληστροειδούς
10. Μελαγχρωστική αμφιβληστροειδοπάθεια
11. Γλοίωση της θηλής
12. Οπισθοφακική ινοπλασία

Οφθαλμοκινητικά νεύρα
Το χαρακτηριστικό σύμπτωμα της βλάβης της οφθαλμοκινητικών νεύρων είναι η διπλωπία, η οποία μπορεί να είναι:
Μονοφθάλμια σε περίπτωση που οφείλεται σε διαταραχή της διάθλασης, ή σε βλάβη του οπτικού φλοιού και της βρεγματοϊνιακής συμβολής
Η βλάβη κάποιου οφθαλμοκινητικού νεύρου οδηγεί σε διοφθάλμια διπλωπία, η οποία είναι:
1. Οριζόντια εάν η βλάβη σχετίζεται με τον έξω ή έσω ορθό
2. Κάθετη σε περίπτωση που η βλάβη σχετίζεται με τους άνω, κάτω ορθό ή τους λοξούς μύες
3. Τα είδωλα απομακρύνονται όταν το βλέμμα στρέφεται προς την πλευρά μέγιστης δράσης του παρετικού μυός
4. Το εξωτερικό είδωλο προέρχεται από τον παρετικό μυ
5. Σε περίπτωση που παρατηρείται διορθωτική στροφή της κεφαλής, αυτή συνήθως έχει την κατεύθυνση δράσης του παρετικού μυός

Ακόμη εξετάζονται:

Συζυγείς κινήσεις
Σακκαδικές κινήσεις: εξετάζονται με την εναλλαγή της εστίασης μεταξύ δύο στόχων. Διαταραχές των σακκαδικών κινήσεων: Υπομετρικές σακκαδικές παρατηρούνται στις παρεγκεφαλιδικές διαταραχές, την νόσο του Parkinson και την χορεία του Huntington
Υπερμετρικές σακκαδικές παρατηρούνται σε παρεγκεφαλιδικές διαταραχές
Κινήσεις παρακολούθησης: ελέγχονται με την ήπια κίνηση ενός στόχου οριζόντια και κάθετη, με τον ασθενή να έχει σταθερή την κεφαλή. Διαταραχή των κινήσεων παρακολούθησης παρατηρείται σε παρεγκεφαλιδική βλάβη, στην τοξίκωση από φαρμακευτικούς παράγοντες (αντιεπιληπτικά), ενώ εάν παρατηρείται μόνο προς μία κατεύθυνση σχετίζεται με βλάβη ομόπλευρου του βρεγματικού ή ινιακού φλοιού

Νυσταγμός
Πρόκειται για ακούσιες ρυθμικές κινήσεις που χαρακτηρίζονται από μια αργή φάση και μία ταχεία διορθωτική φάση που περιγράφει και την κατεύθυνσή του. Ο νυσταγμός μπορεί να σχετίζεται με περιφερικές δομές ή με κεντρικές παρεγκεφαλιδικές ή στελεχιαίες δομές.
Περιφερικός νυσταγμός (συνήθη χαρακτηριστικά)
• Έχει χαρακτηριστική οριζόντια κατεύθυνση και ενδεχομένως στροφικό στοιχείο.
• Η ταχύτητά του αυξάνει με την στροφή του βλέμματος προς την κατεύθυνση της ταχείας φάσης
• Καταστέλλεται συνήθως με την εστίαση σε συγκεκριμένο στόχο
• Δεν αλλάζει φορά
Νυσταγμός θέσης
• Σχετίζεται με τον καλοήθη παροξυσμικό περιφερικό ίλιγγο
• Προκαλείται με την δοκιμασία Dix-Hallpike και την στροφή της κεφαλής
Κεντρικός νυσταγμός
Κάθετος με φορά προς τα κάτω
• Μπορεί να εμφανίζεται στην κεντρική θέση
• Σχετίζεται με διαταραχές της αιθουσοπαρεγκεφαλίδας, παρεγκεφαλιδικές εκφυλίσεις, το σύνδρομο Arnold-Chiari, τοξίκωση από φάρμακα (λίθιο)
Κάθετος με φορά προς τα άνω
• Παρατηρείται επίσης στην κεντρική θέση
• Σχετίζεται με βλάβες του προμήκους, της γέφυρας ή ακόμη και του μεσεγκεφάλου στα πλαίσια πολλαπλής σκλήρυνσης, αγγειακών συμβαμάτων, εκφυλιστικών διαταραχών
Αμιγώς στροφικός νυσταγμός
• Παρατηρείται στην πρωτογενή θέση
• Σχετίζεται συνήθως με βλάβες στο επίπεδο του προμήκους
• Συνήθη αίτια είναι η συριγγοπρομηκυία, τα αγγειακά συμβάματα, οι νεοπλασματικές εξεργασίες
Προκαλούμενος από τις συζυγείς κινήσεις νυσταγμός
Δεν παρατηρείται στην πρωτογενή θέση
Μπορεί να είναι οριζόντιος, προς τα πάνω ή προς τα κάτω αναλόγως της κίνησης των οφθαλμών
Σχετίζεται με παρεγκεφαλιδικές βλάβες, διαταραχές στο επίπεδο του στελέχους, τοξίκωση από φάρμακα, μεταβολικές διαταραχές και την λήψη αιθυλικής αλκοόλης

Οι κόρες
Η αντίδραση της κόρης στο φως ελέγχεται τόσο άμεσα, όσο και έμμεσα, ενώ ελέγχεται επίσης και το αντανακλαστικό της προσαρμογής.

Τρίδυμο νεύρο
Το τρίδυμο νεύρο παρέχει αισθητική νεύρωση στο πρόσωπο, εξαιρουμένης της γωνίας της κάτω γνάθου. Η κλινική εξέταση του πραγματοποιείται με τον έλεγχο της αισθητικότητας του προσώπου και τη γλώσσας (μόνο αισθητικότητα όχι γεύση) και τον έλεγχο του αντανακλαστικού του κερατοειδούς. Ακόμη το τρίδυμο νεύρο νευρώνει κινητικά του μασητήρες, τους κροταφίτες, τον τείνοντα το υπερώιο ιστίο, τους πτερυγοειδείς και την πρόσθια γαστέρα του διγάστορα. Η κινητική του μοίρα ελέγχεται με την κινητικότητα της κάτω γνάθου και την τροφικότητα των αντίστοιχων μυών.

Προσωπικό νεύρο
Το προσωπικό νεύρο νευρώνει όλους τους μιμικούς μύες του προσώπου, ενώ μεταφέρει τα γευστικά ερεθίσματα μέσω του διαμέσου νεύρου στον πυρήνα της μονήρους δεσμίδας. Το άνω ημιμόριο του προσώπου (μετωπιαίος μυς, σφιγκτήρας των βλεφάρων) δέχονται αμφοτερόπλευρη νεύρωση επομένως μία κεντρική βλάβη περιορίζεται σε πάρεση των μυών του κάτω ημιμορίου (ανελκτήρας της γωνίας του στόματος, βυκανητής, σφιγκτήρας του στόματος, τομικός μυς)
Στατικοακουστικό νεύρο
Το στατικοακουστικό νεύρο αποτελείται από δύο επιμέρους τμήματα, το ακουστικό που εξυπηρετεί την ακοή και το αιθουσαίο που εξυπηρετεί την ισορροπία. Η ακοή ελέγχεται με την ανταπόκριση του ασθενή σε χαμηλόφωνα ερεθίσματα, την δοκιμασία Rinne, όπου τοποθετείται ένα διαπασών 256Hz στην βάση της μαστοειδούς απόφυσης και στην συνέχεια στον αέρα έμπροσθεν του έξω ακουστικού πόρου. Φυσιολογικά ή κατά την νευροαισθητηριακή βαρυκοΐα η μετάδοση μέσω του αέρα είναι ισχυρότερη, ενώ στην βαρυκοΐα αγωγιμότητας, η μετάδοση μέσω του οστού είναι ισχυρότερη. Κατά την δοκιμασία Weber ένα διαπασών τοποθετείται στον μέσον της μετωπιαίας χώρας και σε περίπτωση βαρυκοΐας αγωγιμότητας παρατηρείται εντονότερο ακουστικό ερέθισμα στην πάσχουσα πλευρά, ενώ στην βαρυκοΐα νευροαισθητηριακού τύπου το ερέθισμα είναι ισχυρότερο στην υγιή πλευρά.
Γλωσσοφαρυγγικό νεύρο
Μεταφέρει τα γευστικά ερεθίσματα από το οπίσθιο τριτημόριο της γλώσσας
Γενικά νευρώνει αισθητηριακά την τυμπανική μεμβράνη, τον φάρυγγα, την μαλθακή υπερώα και τις αμυγδαλές
Αποτελεί το προσαγωγό σκέλος του αντανακλαστικού του εμέτου
Πνευμονογαστρικό νεύρο
Οι κινητικές ίνες του νευρώνουν τους γραμμωτούς μύες της υπερώας, του φάρυγγα και του λάρυγγα
Μεταφέρει επίσης παρασυμπαθητικές ίνες στο αναπνευστικό, γαστρεντερικό και καρδιαγγειακό σύστημα
Η μαλθακή υπερώα παρεκκλίνει προς την υγιή πλευρά
Βλάβες του παλίνδρομου λαρυγγικού κλάδου οδηγούν σε δυσφωνία και ήπιο βήχα
Παραπληρωματικό νεύρο
Νευρώνει τον στερνοκλειδομαστοειδή και τον τραπεζοειδή μυ
Υπογλώσσιο νεύρο
Νευρώνει τους μύες που κινούν την γλώσσα
Εξετάζεται με την έξοδο της γλώσσας από το στόμα, όπου και παρεκκλίνει προς την πάσχουσα πλευρά, ενώ εντός του στόματος παρεκκλίνει προς την υγιή. Επιπλέον ζητείται από τον ασθενή να ασκήσει δύναμη επί της παρειάς όπου εξωτερικά φέρει αντίσταση ο εξεταστής
Απαραίτητη είναι η παρατήρηση για ινιδικές συσπάσεις

Η εξέταση του κινητικού μηχανισμού
Η εξέταση του κινητικού μηχανισμού περιλαμβάνει:
1. Την παρατήρηση της τροφικότητας των μυών και την αναζήτηση τυχόν ατροφιών
2. Την παρατήρηση για τυχόν δεσμιδώσεις και αυτόματες κινήσεις (τρόμος, υπερκινησίες)
3. Τον έλεγχο του μυϊκού τόνου, που γίνεται με την παθητική κίνηση γύρω από τις αρθρώσεις και μπορεί να αποκαλύψει υπερτονία (σπαστικότητα, δίκην ράβδου μολύβδου, δίκην οδοντωτού τροχού), ή υποτονία
4. Τον έλεγχο της μυϊκής ισχύος, που συμπεριλαμβάνει την παρατήρηση του τρόπου βαδίσματος και τις επιμέρους κινήσεις των μυών, οι οποίες συμπληρώνονται με την δοκιμασία Barre, καθώς επίσης και την ικανότητα έγερσης από βαθύ κάθισμα (χειρισμός Gower σε περίπτωση μυοπάθειας)

5. Τον έλεγχο του συντονισμού των κινήσεων, που περιλαμβάνει την εκτέλεση ταχέων ρυθμικών κινήσεων και ελέγχεται η ταχύτητα, το εύρος και η ακρίβεια της κίνησης.
6. Τον έλεγχο των τενοντίων αντανακλάσεων, που βαθμονομούνται ως εξής: 0 (απουσία), +1 (ελαττωμένο), +2 (φυσιολογικό), +3 (αυξημένο), +4 (με κλόνο)

7. Τον έλεγχο των επιπολής αντανακλαστικών (κοιλιακά Θ8/9-Θ10/11, κρεμαστήρα Ι1/2)

8. Τον έλεγχο της βάδισης: Παρατήρηση για τυχόν βάδιση σε ευρεία βάση, για καλπαστικό βάδισμα (πάρεση προσθίου κνημιαίου), για νήσσειο βάδισμα (συχνό σε μυοπάθειες), ελέγχεται η ισορροπία και η ικανότητα βάδισης σε πτέρνες-μύτες των δαχτύλων

Ο έλεγχος της αισθητικότητας
Ο έλεγχος της αισθητικότητας περιλαμβάνει:
1. Την εξέταση της επιπολής αφής: ελέγχεται με βαμβάκι
2. Την εξέταση της αίσθησης του πόνου: ελέγχεται με αιχμηρό όργανο (καρφίτσα, pinwheel)
3. Την εξέταση της αίσθησης της θερμοκρασίας: ελέγχεται με την χρήση ενός μεταλλικού και πλαστικού οργάνου που έχουν διαφορετική θερμοκρασία
4. Την εξέταση της παλλαισθησίας: πραγματοποιείται με την χρήση ενός διαπασών 128Hz
5. Της εξέταση της ιδιοδεκτικής αισθητικότητας: περιλαμβάνει την αίσθηση των μελών στο χώρο
6. Τον έλεγχο δυαδικού ερεθίσματος: εξέταση της αφής σε δύο διαφορετικά σημεία, ή ταυτόχρονα και εναλλάξ στα δύο άκρα
7. Τον έλεγχο της γραφαισθησίας: εξετάζεται η αντίληψη γνωστών γραμμάτων ή αριθμών, σε αναλφάβητους ασθενείς η εξέταση πραγματοποιείται με σχήματα, έναντι των γραμμάτων
8. Την στερεογνωσία: ο εξεταστής ζητά από τον ασθενή να αναγνωρίσει μικρά αντικείμενα από το σχήμα τους, όπως κέρματα, στυλό, ρολόγια.

Ο έλεγχος των παρεγκεφαλιδικών λειτουργιών

Οι παρεγκεφαλιδικές λειτουργίες αξιολογούνται ως προς την ισορροπία, την ομαλή διαδοχή των κινήσεων, την εκφορά του λόγου, το μέτρο της κίνησης  και τον μυϊκό τόνο. Οι δοκιμασίες που εφαρμόζονται είναι η δοκιμασία δείκτης-ρις, γόνυ-πτέρνα, η δοκιμασία διαδοχοκινησίας, η δοκιμασία Romberg, η αναζήτηση νυσταγμού, η εξέταση της βάδισης.

Η κλινική εξέταση του νευρολογικού ασθενή περιλαμβάνει και την εξέταση των ανωτέρων νοητικών λειτουργιών
Στον νευρολογικό ασθενή, αξιολογούνται:
1. Το επίπεδο συνείδησης: (κώμα, stupor, λήθαργος, υπνηλία, φυσιολογικό)
2. Ο προσανατολισμός: (ώρα, ημέρα, μήνας ,έτος) διαταραχές του προσανατολισμού παρατηρούνται σε delirium, ήπια νοητική διαταραχή, αμνησικά σύνδρομα, (τόπος), (εαυτό)
3. Η προσοχή και η συγκέντρωση: καταμέτρηση από το 20 ανάποδα, απαρίθμηση των μηνών του έτους ανάποδα
4. Η μνήμη: πρόσφατη (ο εξεταστής αναφέρει ένα όνομα και μία διεύθυνση, ζητά την άμεση επανάληψη και την ανάκληση τους 5 λεπτά μετά), παλίνδρομη (σημαντικά παγκόσμια γεγονότα, πρωθυπουργός της χώρας), αυτοβιογραφική μνήμη (γονείς, παιδικά χρόνια)
5. Οι μετωπιαίες εκτελεστικές λειτουργίες: έλεγχος λεκτικής ευχέρειας (ο εξεταστής ζητά από τον ασθενή να απαριθμήσει όσες περισσότερες λέξεις μπορεί που να ξεκινούν από Α, εξαιρουμένων των ονομάτων και τόπων, ή να κατονομάσει όσα περισσότερα ζώα ή φρούτα μπορεί σε ένα λεπτό (>20 φυσιολογικά, <10 παθολογικό), έλεγχος των κινητικών μελωδιών (δοκιμασία του Luria), αδρή εκτίμηση της νοητικής κατάστασης συζητώντας ευρέως γνωστά δεδομένα (π.χ. το ύψος του μέσου ανθρώπου)

6. Ο έλεγχος της εκπομπής του λόγου: έλεγχος της ροής του λόγου και της άρθρωσης, της γραμματικής και της προσωδίας. Διαπιστώνονται αφασίες, δυσφασίες, δυσαρθρίες (αυθόρμητος λόγος, ή περιγραφή εικόνας)
7. Ο έλεγχος της αντίληψης του λόγου: κατανόηση απλών λέξεων και την εκτέλεση σύνθετων εντολών, την επανάληψη λέξεων και φράσεων, την ανάγνωση απλού κειμένου και την γραφή
8. Ο έλεγχος ικανότητας επιτέλεσης απλών αριθμητικών πράξεων
9. Ο έλεγχος της αναγνώρισης προσώπων (προσωποαγνωσίας)
10. Ο έλεγχος για πιθανό neglect σε περίπτωση βλάβης του υπολειπόμενου ημισφαιρίου
11. Ο έλεγχος της κατασκευαστικής ικανότητας και της ευπραξίας ένδυσης
12. Η διενέργεια MMSE