Πρώτη περίπτωση PML σε ασθενή που λάμβανε Φουμαρικό οξύ

myneuronews, "Πρώτη περίπτωση PML σε ασθενή που λάμβανε Φουμαρικό οξύ," Γνωσιακή Βάση Νευρολογίας, Απρίλιος 11, 2015, https://myneurology.eu/archives/305.

Από ομάδα Δανών ερευνητών παρουσιάστηκε στο New England Journal of Medicine της 9ης Απριλίου σαν επιστολή προς τον εκδότη το πρώτο περιστατικό προϊούσας πολυεστιακής λευκοεγκεφαλοπάθειας μετά από αγωγή με διμεθυλοφουμαρικό σε ασθενή χωρίς σοβαρού λεμφοπενία, μια κατάσταση που σύμφωνα με τον Dennis Nieuwkamp, MD, Department of Neurology, University Medical Center Utrecht, the Netherlands θεωρούνταν απίθανη.
Η συγκεκριμένη υπόθεση οδηγεί στο συμπέρασμα πως η λειτουργικότητα και όχι ο αριθμός των λεμφοκυττάρων αντικατοπτρίζει καλύτερα το επίπεδο της ανοσοκαταστολής, γεγονός που ανοίγει νέους ερευνητικούς ορίζοντες.
Το περιστατικό αφορά σε μία γυναίκα 64 ετών η οποία την 18η Ιουλίου 2014 παρουσιάστηκε στο τμήμα επειγόντων περιστατικών με απραξία από 2 εβδομάδων. Είχε λάβει τοπικά γλυκοκορτικοειδή και βραδείας αποδέσμευσης διμεθυλοφουμαρικό (Psorinovo, compounding pharmacy Mierlo-Hout) ως θεραπεία για την ψωρίαση από τον Ιούνιο του 2012. Η μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου έδειξε πολλαπλές υποφλοιώδεις εστίες στην λευκή ουσία, ενώ ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων και των λεμφοκυττάρων ήταν φυσιολογικοί, κατήλθαν ωστόσο στο ναδίρ των 4000 και 792/mm3 αντίστοιχα τον Ιούνιο του 2014. Το ΕΝΥ δεν κατέδειξε παθολογικά ευρήματα. Τέθηκε η υπόνοια της προϊούσας πολυεστιακής λευκοεγκεφαλοπάθειας, το ΕΝΥ εντούτοις ήταν αρνητικό για το DNA του ιού JC, οπότε διακόπηκε η χορήγηση του διμεθυλοφουμαρικού οξέος και ετέθη η διάγνωση του άτυπου ισχαιμικού εγκεφαλικού εμφράκτου.
Η ασθενής στη συνέχεια εμφάνισε προϊούσα ημιπάρεση και υπνηλία, ενώ η MRI κατέδειξε σημαντική και ταχεία αύξηση του εύρους των εστιών, οπότε ετέθη η υποψία του συνδρόμου IRIS. Ξεκίνησε στη συνέχεια αγωγή με μεφλοκίνη, μιρταζαπίνη και γλυκοκορτικοειδή, παρόλα αυτά η ασθενής επιδεινώθηκε και απεβίωσε. Η προϊούσα πολυεστιακή λευκοεγκεφαλοπάθεια επιβεβαιώθηκε ιστολογικά και από την ανεύρεση του DNA του ιού JC στον εγκεφαλικό ιστό και το ΕΝΥ.

Από τη στιγμή που επιβεβαιώθηκε ο ιός JC και ελλείψει άλλης ανοσοκατασταλτικής αγωγής για την συγκεκριμένη ασθενή, το περιστατικό θεωρήθηκε ως το πρώτο περιστατικό προϊούσας πολυεστιακής λευκοεγκεφαλοπάθειας σχετιζόμενης με την λήψη διμεθυλοφουμαρικού οξέος.
Καθώς ο αριθμός των ασθενών που λαμβάνουν διμεθυλοφουμαρικό οξύ αυξάνει ταχέως μετά την έγκριση του βραδείας αποδέσμευσης σκευάσματος (Tecfidera, Biogen Idec) σαν φάρμακο πρώτης γραμμής για την πολλαπλή σκλήρυνση με εξάρσεις και υφέσεις, η συγκεκριμένη υπόθεση εγείρει ερωτήματα σχετικά με την ασφάλεια και την παρακολούθηση που απαιτείται.
Σύμφωνε με τους συγγραφείς, περισσότεροι από 100000 ασθενείς που πάσχουν από πολλαπλή σκλήρυνση λαμβάνουν θεραπεία με Tecfidera από το 2013, το προφίλ ασφάλειας και η μακροχρόνια παρακολούθηση παραμένουν ασαφή.
Η εμφάνιση της από διμεθυλοφουμαρικό οξύ εξαρτώμενης προϊούσας πολυεστιακής λευκοεγκεφαλοπάθειας σε σχέση με σοβαρή λεμφοπενία (<500λεμφοκύτταρα/mm3) είχε ως αποτέλεσμα την έκδοση της οδηγίας, για συχνή καταμέτρηση του αριθμού των λεμφοκυττάρων στους ασθενείς που λαμβάνουν φουμαρικό, προκειμένου να αποφευχθούν οι ευκαιριακές λοιμώξεις, όπως η προϊούσα πολυεστιακή λευκοεγκεφαλοπάθεια. Όπως δήλωση ο Dr Nieuwkamp στην ιστοσελίδα Medscape Medical News, η χορήγηση εστέρων του φουμαρικού οξέος για την αντιμετώπιση της ψωρίασης ή της πολλαπλής σκλήρυνσης απαιτεί επαγρύπνηση τόσο για τους λεμφοπενικούς, όσο και για τους μη-λεμφοπενικούς ασθενείς.
Οι Mark Novas, MD, στην εταιρία Biogen Idec, Cambridge, Massachusetts και συνεργάτες παρουσίασαν στο New England Journal of Medicine, με την μορφή της συνοδευτικής επιστολής, το περιστατικό ενός 54χρονου ασθενή που έπασχε από πολλαπλή σκλήρυνση και έλαβε θεραπεία με Tecfidera και απεβίωσε από επιπλοκές σχετιζόμενες με λοίμωξη αναπνευστικού και προϊούσα πολυεστιακή λευκοεγκεφαλοπάθεια, συνοδευόμενες από σοβαρή λεμφοκυττοπενία.
Η Catherine Falcetti, αναπληρώτρια διευθύντρια του τμήματος δημοσίων σχέσεων της Biogen σημείωσε στο Medscape Medical News, πως η υπόθεση που παρουσιάστηκε στο NEJM δεν είναι μία νέα υπόθεση προϊούσας πολυεστιακής λευκοεγκεφαλοπάθειας, αλλά πρόκειται για μία υπόθεση που είχε παρουσιαστεί τον Οκτώβριο του 2014 και έπασχε από σοβαρή και μακροχρόνια λεμφοπενία, που ως γνωστόν αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση της PML.
Στις ΗΠΑ μετά την παρουσίαση του συγκεκριμένου περιστατικού συστήνεται η καταμέτρηση των λεμφοκυττάρων και των άλλων σειρών πριν την έναρξη της αγωγής με Tecfidera και μετά από 6 με 12 μήνες και η διακοπή της αγωγής εάν ο αριθμός τους μειωθεί σε επίπεδα μικρότερα των 0,5Χ109/L και παραμένει στα επίπεδα αυτά για διάστημα μεγαλύτερο των 6 μηνών.
Οι Dr Novas και συνεργάτες σημειώνουν πως μεταξύ των ασθενών με πολλαπλή σκλήρυνση ο μέσος αριθμός των λεμφοκυττάρων μειώθηκε κατά 30% στον πρώτο χρόνο της χορήγησης του βραδείας αποδέσμευσης διμεθυλοφουμαρικού οξέος και στη συνέχεια παρέμειναν σταθερά και πάνω από τα κατώτερα τφυσιολογικά όρια, ενώ μόλις το 2%ων πασχόντων εμφάνισαν χαμηλά όρια για πάνω από 6 μήνες.
Η περιοδική καταμέτρηση του απόλυτου αριθμού των λεμφοκυττάρων για την εντόπιση ασθενών υψηλού κινδύνου για PML πιθανόν να μειώσει σημαντικά τον κίνδυνο όσων λαμβάνουν φουμαρικό οξύ.
Disclosures for authors are available at NEJM.org.
N Engl J Med. 2015;372:1474-1478

Comments

comments

Τα σχόλια είναι κλειστά