Αταξία – Φυσιολογικός μηχανισμός της στάσης και της ισορροπίας

myneuronews, "Αταξία – Φυσιολογικός μηχανισμός της στάσης και της ισορροπίας," Γνωσιακή Βάση Νευρολογίας, Απρίλιος 8, 2015, https://myneurology.eu/archives/277.

Περιεχόμενα

Για την διατήρηση της φυσιολογικής κινητικής δραστηριότητας στην στάση και την βάδιση είναι απαραίτητη η συνεργασία του πυραμιδικού συστήματος με το εξωπυραμιδικό σύστημα, την παρεγκεφαλίδα και ο συντονισμός του συνόλου των αισθητικών και αισθητηριακών πληροφοριών που προέρχονται από την όραση, τους λαβυρίνθους και την εν τω βάθει αισθητικότητα. Ο όρος αταξία αναφέρατε σε μία ομάδα διαταραχών που αφορούν στον συντονισμό των κινήσεων, την ισορροπία και τον λόγο.

Ο φυσιολογικός ρυθμιστικός μηχανισμός

Ο νωτιαίος ρυθμιστικός μηχανισμός

Ο νωτιαίος ρυθμιστικός μηχανισμός ρυθμίζει την μυϊκή σύσπαση σε νωτιαίο επίπεδο και σχετίζεται με μια σειρά επιμέρους μηχανισμών, ήτοι: το σύστημα του γ-νευρώνα, το μυοτατικό αντανακλαστικό, το σύστημα των νευρώνων του Renshaw και τα τενόντια όργανα του Golgi.

Η νευρωνική οργάνωση του νωτιαίου μυελού

Οι κινητικοί νευρώνες

Οι κινητικοί πυρήνες του νωτιαίου μυελού εδράζονται εντός των προσθίων κεράτων και περιέχουν δύο τύπους νευρώνων, τους α-κινητικούς νευρώνες από τους οποίους άρχονται οι τύπου Α (Αα) κινητικές ίνες διαμέτρου 14μm και νευρώνουν τους σκελετικούς μύες και οι γ-κινητικοί νευρώνες, μικρότερου μεγέθους από τους πρώτους, οι ίνες των οποίων είναι γνωστές ως Αγ κινητικές ίνες, με διάμετρο 5μm και καταλήγουν στις μυϊκές ατράκτους και συμβάλλουν στην διατήρηση του μυϊκού τόνου. Διέγερση μίας Αα κινητικής ίνας έχει ως αποτέλεσμα την σύσπαση από τρεις μέχρι μερικές εκατοντάδες μυϊκές ίνες.

Οι διάμεσοι νευρώνες

Οι διάμεσοι νευρώνες βρίσκονται σε όλη την έκταση της φαιάς ουσίας του νωτιαίου μυελού και είναι πολυπληθέστεροι των κινητικών νευρώνων. Δημιουργούν πολλαπλές συνάψεις μεταξύ τους, όπως και με τους κινητικούς νευρώνες. Το πλήθος σχεδόν των αισθητικών πληροφοριών που εισέρχονται στον νωτιαίο μυελό καταλήγουν στους διάμεσους νευρώνες, οι οποίοι τις συσχετίζουν με αντίστοιχες πληροφορίες άλλων οδών και εμμέσως στους κινητικούς νευρώνες των πυρήνων των προσθίων κεράτων.

Τα κύτταρα του Renshaw

Οι νευρώνες του Renshaw βρίσκονται κατά κύριο λόγο στα πρόσθια κέρατα της φαιάς ουσίας του νωτιαίου μυελού. Είναι σαφώς μικρότεροι και πολυπληθέστεροι των κινητικών νευρώνων και έχουν κατασταλτικό χαρακτήρα. Δέχονται παράπλευρα κλωνία από τους νευράξονες των κινητικών νευρώνων και η ενεργοποίησή τους έχει ως αποτέλεσμα την καταστολή των γειτονικών κινητικών νευρώνων, με σκοπό την εκλεκτική σύσπαση ορισμένων ομάδων μυϊκών ινών και την ομαλή επιτέλεση της κίνησης.

Λοιπές κυτταρικές ομάδες

Επιπλέον στον νωτιαίο μυελό υπάρχουν νευρώνες οι οποίοι αποδέχονται τις αισθητικές πληροφορίες που φέρονται δια των οπισθίων ριζών εκ της κεντρομόλου ίνας των ψευδομονόπολων κυττάρων των νωτιαίων γαγγλίων. Οι νευρώνες αυτοί βρίσκονται στα οπίσθια κέρατα και συνθέτουν κατά κύριο λόγο τον κυτταρικό πληθυσμό της ζώνης του Lissauer και της οπίσθιας πικτωματώδους ουσίας του Rolando. Τέλος εντός της φαιάς ουσίας του νωτιαίου μυελού, βρίσκονται νευρώνες οι οποίοι δέχονται πληροφορίες που αφορούν στις λειτουργίες του αυτόνομου νευρικού συστήματος

Οι μυϊκές άτρακτοι και τα τενόντια όργανα του Golgi

Για τον έλεγχο της μυϊκής σύσπασης σε νωτιαίο επίπεδο είναι απαραίτητη η συνεχής παλίνδρομη τροφοδότηση των κινητικών πυρήνων του νωτιαίου μυελού με πληροφορίες που αφορούν στην λειτουργική κατάσταση του μυός και πιο συγκεκριμένα τον βαθμό και τον ρυθμό μεταβολής του μήκους των μυϊκών ινών, γεγονός που επιτυγχάνεται μέσω των μυϊκών ατράκτων και των τενοντίων οργάνων του Golgi.

Οι μυϊκές άτρακτοι

Οι μυϊκές άτρακτοι βρίσκονται εντός της γαστέρας των μυών και έχουν μήκος 3-10μm,αποτελούνται από 3-12 λεπτές μυϊκές ίνες που στο μέσο τους στερούνται ακτίνης και μυοσίνης και τα άκρα των οποίων συνέχονται με το γλυκοκάλυκα των ευμεγεθών εξωατρακτικών μυϊκών ινών. Το μέσο τμήμα των λεπτών ινών δέχεται εννεύρωση από τύπου Ια αισθητικές ίνες διαμέτρου 17μm που μεταφέρουν τα ερεθίσματα με ταχύτητα 70-120m/sec και σχηματίζουν τις πρωτογενείς νευρικές απολήξεις, ενώ τα άκρα δέχονται εννεύωση από τύπου ΙΙ ίνες διαμέτρου 8μm. Λόγω της έλλειψης ακτίνης και μυοσίνης, το μέσο τμήμα των λεπτών ινών δεν συσπάται κατά την μυϊκή σύσπαση, αλλά διατείνεται παθητικά. Όταν το μέσο τμήμα της λεπτής ίνας διατείνεται με μικρή και σταθερή ταχύτητα, τόσο οι πρωτογενείς, όσο και οι δευτερογενείς απολήξεις μεταφέρουν συνεχή ερεθίσματα σταθερής έντασης (στατική απάντηση), ενώ όταν διατείνεται ταχέως οι πρωτογενείς κυρίως ίνες μεταφέρουν ερεθίσματα με συνεχώς αυξανόμενο ρυθμό (δυναμική απάντηση). Οι ίνες των γ-κινητικών νευρώνων που απολήγουν στα άκρα των μυϊκών ατράκτων διακρίνονται σε δυναμικές που ερεθίζουν κατά κύριο λόγο τις ατράκτους του τύπους της αλύσου και στατικές που ερεθίζουν κυρίως τις δίκην σάκου μυϊκές ατράκτους.
Από τις κινητικές ίνες που φθάνουν στους μύες, το 31% προέρχεται από τους γ-κινητικούς νευρώνες, ενώ το υπόλοιπο 69% από τους α-νευρώνες. Κάθε φορά που μία ώση μεταφέρεται από τον κινητικό φλοιό στους κινητικούς πυρήνες του νωτιαίου μυελού, διεγείρονται ταυτόχρονα τόσο οι α-, όσο και οι γ-κινητικού νευρώνες, γεγονός που προστατεύει τις μυϊκές ατράκτους και τις μυϊκές ίνες από υπερβολική διάταση.
Οι περιοχές του εγκεφάλου που ελέγχουν την δράση των γ-κινητικών νευρώνων είναι η παρεγκεφαλίδα, τα βασικά γάγγλια και ο εγκεφαλικός φλοιός, ενώ η πλειοψηφία των ώσεων προς τους γ-νευρώνες μεταφέρεται μέσω του τετραδυμονωτιαίου δεματίου.
Το σύστημα της μυϊκής ατράκτου συμβάλλει σημαντική στην σταθεροποίηση των αρθρώσεων κατά την επιτέλεση μιας λεπτής κίνησης. Πιο συγκεκριμένα, αυξανόμενες ώσεις από το τετραδυμονωτιαίο δεμάτιο διεγείρουν του γ-κινητικούς νευρώνες που νευρώνουν τις μυϊκές ατράκτους μυών αμφοτέρων των πλευρών μίας άρθρωσης αυξάνοντας την μυϊκή τάση και σταθεροποιώντας την άρθρωση.

Τα τενόντια όργανα του Golgi

Τα τενόντια όργανα του Golgi είναι ουσιαστικά αισθητικοί υποδοχείς που περιβάλλονται από κάψα και μέσω των οποίων διαπερνούν μυϊκές τενόντιες ίνες. Περίπου 10-15 ίνες συνδέονται με κάθε όργανο του Golgi, το οποίο διεγείρεται όταν το μήκος των ινών αυτών μεταβάλλεται κατά την διάταση ή την σύσπαση του μυός. Σε αντίθεση με τις μυϊκές ατράκτους που αποτελούν καταγραφείς της μεταβολής του μήκους, τα τενόντια όργανα του Golgi ανιχνεύουν την μεταβολής της μυϊκής τάσης. Όπως οι μυϊκές άτρακτοι, έτσι και τα τενόντια όργανα χαρακτηρίζονται τόσο από στατική, όσο και από δυναμική απάντηση, αποτελώντας ουσιαστικά όργανα συνεχούς μεταφοράς πληροφοριών για την μυϊκή τάση προς το κεντρικό νευρικό σύστημα. Οι πληροφορίες που συλλέγονται από τα τενόντια όργανα μεταφέρονται στο ΚΝΣ μέσω τύπου Ιβ νευρικών ινών διαμέτρου 16μm οι οποίες μεταφέρουν πληροφορίες με μεγάλη ταχύτητα που καταλήγουν στα οπίσθια κέρατα του νωτιαίου μυελού.
Σε περίπτωση που ο μυς διαταθεί υπερβολικά, επομένως και οι τενόντιες ίνες που διέρχονται δια των τενοντίων οργάνων, οι τύπου Ιβ ίνες μεταφέρουν την πληροφορία στον νωτιαίο μυελό και μέσω συνάψεων με κατασταλτικούς νευρώνες, καταστέλλονται οι α-κινητικοί νευρώνες και επιτυγχάνεται χάλαση του μυός.

Το μυοτατικό αντανακλαστικό

Το μυοτατικό αντανακλαστικό οδηγεί σε σύσπαση μυός ως απάντηση στην ταχεία επιμήκυνσή του. Η κεντρομόλος οδός αποτελείται από τις αισθητικές ίνες που μεταφέρουν τις πληροφορίες από τις μυϊκές ατράκτους, εισέρχονται μέσω των οπισθίων κεράτων στον νωτιαίο μυελό και μετά από συνάψεις με τους ενδιάμεσους νευρώνες φθάνουν στους α-κινητικούς νευρώνες, από τους οποίους ξεκινά το φυγόκεντρο σκέλος προς τον σκελετικό μυ. Η ταχεία διάταση του μέσου τμήματος των λεπτών ινών της μυϊκής ατράκτου έχει ως αποτέλεσμα επομένως την σύσπαση του μυός προς αποφυγή υπερβολικής διάτασης. Παράλληλα οι α-κινητικοί νευρώνες χορηγούν παράπλευρα κλωνία προς του ενδιάμεσους νευρώνες που καταστέλλουν τους ανταγωνιστές μύες.

Οι πυρήνες του στελέχους

Ο ερυθρός πυρήνας, που βρίσκεται στον μεσεγκέφαλο δέχεται μεγάλο αριθμό ινών από τον πρωτογενή κινητικό φλοιό και παράλληλα κλωνία από τα φλοιονωτιαία δεμάτια. Η πλειοψηφία των ινών αυτών καταλήγει στην μακροκυτταρική μοίρα του ερυθρού πυρήνα που περιέχει ευμεγέθεις νευρώνες από τους οποίους ξεκινά το ερυθρονωτιαίο δεμάτιο, το οποίο χιάζεται με το ετερόπλευρο στην κατώτερη μοίρα του μεσεγκεφάλου και πορεύεται πλησίον και μπροστά από το φλοιονωτιαίο δεμάτιο στην πλάγια μοίρα της λευκής ουσίας του νωτιαίου μυελού. Το ερυθρονωτιαίοα δεμάτιο απολήγει κατά κύριο λόγο στους διάμεσους νευρώνες της φαιάς ουσίας, ενώ μικρό ποσοστό ινών απευθείας στους κινητικούς νευρώνες των προσθίων κεράτων.
Η μακροκυτταρική μοίρα του ερυθρού πυρήνα έχει σωματοτοπογραφική κατανομή όλων των υμών του σώματος, όπως και ο πρωτογενής κινητικός φλοιός. Επομένως, διέγερση μίας δεδομένης περιοχής του ερυθρού πυρήνα οδηγεί σε σύσπαση ενός μυός, ή μιας ομάδας μυών, χωρίς ωστόσο αυτό να είναι αληθές στην ακρίβεια που ισχύει για τον κινητικό φλοιό. Το ερυθρονωτιαίο δεμάτιο λειτουργεί ουσιαστικά επικουρικά στο φλοιονωτιαίο.

Ο δικτυωτός σχηματισμός

Οι πυρήνες του δικτυωτού σχηματισμού ταξινομούνται σε δύο μεγάλες ομάδες, τους γεφυρικούς δικτυωτούς πυρήνες που βρίσκονται στην καλυπτρική έξω μοίρα της γέφυρας και εκείνονται στον μεσεγκέφαλο και τους προμηκικούς πυρήνες που βρίσκονται κοιλιακώς έσω πλησίον της μέσης γραμμής κατά μήκος του προμήκους
Ο γεφυρικός δικτυωτός σχηματισμός σχηματίζει το δικτυωνωτιαίο δεμάτιο το οποίο πορεύεται στην πρόσθια στήλη της λευκής ουσίας του νωτιαίου μυελού και μέσω του οποίου μεταφέρονται ερεθίσματα προς τους πρόσθιους έσω κινητικούς πυρήνες των προσθίων κεράτων του νωτιαίου μυελού οι οποίοι νευρώνουν κυρίως του κορμικούς μύες, δηλαδή τους αυτόχθονες μύες της ράχης και τους εκετίνοντες των άκρων. Οι γεφυρικοί δικτυωτοί πυρήνες έχουν κάποιο βαθμό ίδιας διεγερσιμότητας, ενώ δέχονται ισχυρά διεγερτικά ερεθίσματα από τους αιθουσαίους πυρήνες και τους εν τω βάθει παρεγκεφαλιδικούς πυρήνες.
Ο προμηκικός δικτυωτός σχηματισμός μεταφέρει κατασταλτικές ώσεις προς τους ίδιους νευρώνες των προσθίων κεράτων του νωτιαίου μυελού, μέσω του προμηκικού δικτυωνωτιαίου δεματίου το οποίο βρίσκεται στην πλάγια επιφάνεια του νωτιαίου μυελού. Οι πυρήνες του προμηκικού δικτυωτού σχηματισμού δέχονται παράπλευρες ίνες από το φλοιονωτιαίο δεμάτιο, το ερυθρονωτιαίο δεμάτιο και άλλα κινητικά δεμάτια, ενώ στο σύνολό του ο προμηκικός δικτυωτός σχηματισμός λειτουργεί αντισταθμιστικά προς τον γεφυρικό προκειμένου να αποφεύγεται η υπέρμετρη μυϊκή τάση στους εκτείνοντες μύες υπό φυσιολογικές συνθήκες. Ο προμηκικός δικτυωτός σχηματισμός βρίσκεται κάτω από τον έλεγχο ανώτερων φλοιϊκών κέντρων.

Ο ρόλος των αιθουσαίων πυρήνων

Οι αιθουσαίοι πυρήνες διακρίνονται στον άνω, τον κάτω, τον έσω και τον έξω ή πλάγιο πυρήνα του Deiters. Από τους αιθουσαίους πυρήνες άρχονται ίνες που συγκροτούν:
Α. Την έσω επιμήκη δεσμίδα, η οποία περιέχει νευρικές ίνες προερχόμενες κυρίως από τον άνω, τον κάτω και τον έσω αιθουσαίο πυρήνα και φέρεται προς τους πυρήνες της τρίτης, τέταρτης και έκτης εγκεφαλικής συζυγίας, ρυθμίζει δε τις οφθαλμοκινητικές απαντήσεις συναρτήσει των κινήσεων της κεφαλής.
Β. Την αιθουσονωτιαία οδό, η οποία άρχεται από τον πλάγιο αιθουσαίο πυρήνα, ο οποίος συγχρόνως δέχεται νευράξονες των κυττάρων του Purkinje του παρεγκεφαλιδικού φλοιού.
Γ. Την αιθουσοπαρεγκεφαλιδική οδό δια της οποίας οι αιθουσαίοι πυρήνες συνδέονται με το οζίδιο του σκώληκα και την κροκύδα, δομές της παρεγκεφαλίδας που συνδέονται με τον τόνο των αντιβαρικών μυών και το μέτρο των κινήσεων των μυών των κάτω άκρων.
Δ. Το αιθουσοδικτυωτό σύστημα.
Ο ρόλος των αιθουσαίων πυρήνων ουσιαστικά είναι να ελέγχουν επιλεκτικά τα διεγερτικά ερεθίσματα προς τους αντιβαρικούς μύες για να είναι δυνατή η ρύθμιση της ισορροπίας συναρτήσει των ερεθισμάτων που δέχονται από την αιθουσαία συσκευή. Οι αιθουσαίοι πυρήνες και η αιθουσονωτιαία οδός γενικότερα διαδραματίζουν ουσιώδη ρόλο στην στατική και κινητική ισορροπία του σώματος σε συνεργασία με τον ερυθρό πυρήνα και την ερυθρονωτιαία οδό. Η ισορροπία επιτυγχάνεται δια σειράς αντανακλαστικών απαντήσεων μέσω των οποίων εναρμονίζεται ο τόνος των αντιβαρικών μυών στην εκάστοτε θέση, στάση και κινητική συμπεριφορά. Οι εν λόγω απαντήσεις εποπτέυονται από της παρεγκεφαλίδα και τον φλοιό των εγκεφαλικών ημισφαιρίων. Η ισορροπία επί ευθείας γραμμικής κίνησης του σώματος στο οριζόντιο ή το κατακόρυφο επίπεδο επιτυγχάνεται δια της ανάλυσης των κεντρομόλων φερόμενων πληροφοριών από της ακουστική κηλίδα του σφαιρικού και ελλειπτικού κυστιδίου και του ωτολιθοφόρου υμένα αυτών, ενώ στις γωνιώδεις κινήσεις της κεφαλής και περιστροφικών κινήσεων η ισορροπία επιτυγχάνεται δια της ανάλυσης κεντρομόλων φερόμενων πληροφοριών από τις ακουστικές ακρολοφίας των ληκύθων των ημικύκλιων σωλήνων.

Ο ρόλος των ιδιοδεκτικών υποδοχέων

Οι ιδιοδεκτικοί υποδοχείς του αυχένα κατά κύριο λόγο και των υπολοίπων μελών του σώματος δευτερευόντως μεταφέρουν πληροφορίες σχετικά με την θέση των μελών του σώματος, της στάσης και της κινητικότητας ανά πάσα στιγμή. Οι πληροφορίες αυτές προέρχονται από τις μυϊκές ατράκτους και τα τενόντια όργανα του Golgi, καθώς και των σωματίων του Paccini, για την αντίληψη της δόνησης και των οπτικών σωματίων του Meissner, για την επικριτική αφή και την πίεση. Τα νευρικά κύτταρα τα οποία προσλαμβάνουν τις ανωτέρω πληροφορίες βρίσκονται εντός των γαγγλίων των οπισθίων ριζών, είναι ψευδομονόπολα και η κεντρική προσεκβολή τους, φερόμενη δια των οπισθίων ριζών στον νωτιαίο μυελό συμβάλει στην συγκρότηση εκ των κατωτέρων μυελοτομίων του ισχνού δεματίου του Goll, εκ των ανωτέρων δε μυελοτομίων του σφηνοειδούς δεματίου του Burdach, τα οποία ανέρχονται προς τα άνω και καταλήγουν στους νευρώνες των ομώνυμων πυρήνων που βρίσκονται στην ραχιαία μοίρα του προμήκους. Από τους πυρήνες αυτούς άρχονται εμμύελες ίνες, που καλούνται έσω τοξοειδείς ίνες που χιάζονται στην μέση γραμμή με τις αντίθετες και φέρονται προς τα άνω ως έσω λημνίσκοι καταλήγοντας στον πλάγιο κοιλιακό πυρήνα του θαλάμου. Από τους νευρώνες του εν λόγω θαλαμικού πυρήνα ξεκινούν εμμύελες ίνες, οι οποίες φέρονται δια του οπισθίου σκέλους της έσω κάψας και καταλήγουν στους νευρώνες του φλοιού της οπίσθιας κεντρικής έλικας και ειδικότερα στα πεδία 1, 2 ,3 κατά Brodmann.
Οι οπτικές πληροφορίες διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην διατήρηση της ισορροπίας και την αντίληψη της κίνησης ακόμη και σε άτομα που το αιθουσαίο σύστημα και η εν τω βάθει αισθητικότητα ανεπαρκούν.

Η παρεγκεφαλίδα

Η παρεγκεφαλίδα είναι γνωστή ως η περιοχή που σχετίζεται με την διατήρηση της ισορροπίας, τελευταία δεδομένα ωστόσο καταδεικνύουν τον σημαντικό ρόλο που διαδραματίζει και στις ανώτερες νοητικές λειτουργίες.
Βρίσκεται στον οπίσθιο κρανιακό βόθρο και αποτελείται από τον σκώληκα και τα ημισφαίρια, ενώ εντός της λευκής ουσίας εδράζονται τέσσερα ζεύγη πυρήνων, ήτοι: ο οροφιαίος, ο ωοειδής, ο εμβολοειδής και ο οδοντωτός. Ο φλοιός των ημισφαιρίων και του σκώληκα έχει τρεις στιβάδες που από την επιφάνεια προς την λευκή ουσία είναι η μοριώδης, η στιβάδα των κυττάρων του Purkinje και η κοκκιώδης στιβάδα.
Ανατομικά η παρεγκεφαλίδα διακρίνεται στον πρόσθιο ή άνω λοβό, τον οπίσθιο ή κάτω λοβό, οι οποίοι αποτελούνται από επιμέρους λόβια και το κροκυδοζώδες λόβιο. Η λειτουργική οργάνωση της ωστόσο διαφέρει καθώς έχει επιμήκη και όχι κάθετο χαρακτήρα και διακρίνει τον κεντρικό σκώληκα ή αρχαιοπαρεγκεφαλίδα, την διάμεση ζώνη των ημισφαιρίων ή παλαιοπαρεγκεφαλίδα και την έξω ή πλάγια ζώνη των ημισφαιρίων που καλείται νεοπαρεγκεφαλίδα. Ο σκώληκας σχετίζεται με την διατήρηση του μυϊκού τόνου τον κορμικών μυών και των μυών της ωμικής ζώνης και της λεκάνης. Η διάμεση ζώνη σχετίζεται με τον έλεγχο της μυϊκής σύσπασης των περιφερικών τμημάτων των άκρων, ενώ η πλάγια ζώνη μέσω των συνδέσεών της με τον εγκεφαλικό φλοιό, με τις κινητικές ακολουθίες και το μέτρο των κινήσεων εντός αυτών. Εν τω συνόλω η παρεγκεφαλίδα σχετίζεται με την διατήρηση της ισορροπίας μέσω του ελέγχου του μυϊκού τόνου των κορμικών μυών και των πολλαπλών συνδέσεών της με το αιθουσαίο σύστημα, όπως και με τον συνεχή έλεγχο των κινήσεων και την ομαλή επιτέλεσή τους.

Οι νευρώνες της παρεγκεφαλίδας

Ο χαρακτηριστικός τύπος νευρικών κυττάρων της παρεγκεφαλίδας είναι τα κύτταρα του Purkinje. Πρόκειται για ευμεγέθη κύτταρα με κυτταρικό σώμα διαμέτρου μεταξύ 35-60μm και πυκνό δενδριτικό πεδίο το οποίο εκτείνεται στην μοριώδη στιβάδα. Τα κύτταρα του Purkinje είναι GABAεργικά, ο αριθμός τους αγγίζει τα 30 εκατομμύρια και αποτελούν το κέντρο της λειτουργικής μονάδας της παρεγκεφαλίδας. Τα κύτταρα του Purkinje δημιουργούν συνάψεις με τις αναρριχητικές ίνες που προέρχονται από τον κάτω ελαϊκό πυρήνα και πιο συγκεκριμένα κάθε αναρριχητική ίνα συνάπτεται με 5-10 κύτταρα, ενώ παράλληλα κατά την είσοδό τους χορηγούν παράπλευρα κλωνία προς τους νευρώνες των εν τω βάθει εγκεφαλικών πυρήνων. Κάθε αναρρηχιτική ίνα δημιουργεί 300 περίπου συνάψεις με καθένα από τα κύτταρα Purkinje που έρχεται σε επαφή και η διέγερση μίας εκάστοτε ίνας αρκεί για την παραγωγή μίας σύνθετης απάντησης από τα κύτταρα Purkinje. Το σύνολο των ινών που εισέρχονται στην παρεγκεφαλίδα και δεν προέρχονται από τον κάτω ελαϊκό πυρήνα καλούνται βρυώδεις ίνες. Οι βρυώδεις ίνες κατά την είσοδό τους χορηγούν παράπλευρα κλωνία στους εν τω βάθει εγκεφαλικούς πυρήνες και τελικά συνάπτονται με τα κοκκιώδη κύτταρα. Κάθε βρυώδης ίνα συνάπτεται με χιλιάδες κοκκιώδη κύτταρα, τα οποία βρίσκονται στην ομώνυμη στιβάδα, έχουν σώμα διαμέτρου 8-12μm, είναι γλουταμινεργικά και χορηγούν νευράξονες προς την επιφάνεια του παρεγκεφαλιδικού φλοού, όπου διχάζονται σε δύο κλάδους που διατρέχουν 1-2mm παράλληλα προς την επιφάνεια. Ο αριθμός των κοκκιωδών κυττάρων είναι 500-100 φορές μεγαλύτερος αυτού των κυττάρων Purkinje, ενώ κάθε κύτταρο Purkinje δημιουργεί συνάψεις με 80000-200000 παράλληλες ίνες. Για την διέγερση ενός κυττάρου Purkinje είναι απαραίτητη η διέγερση μεγάλου αριθμού βρυωδών ινών. Φυσιολογικά τα κύτταρα Purkinje και οι νευρώνες των εν τω βάθει εγκεφαλικών πυρήνων παράγουν ιδιοσυστασιακά δυναμικό ενεργείας με ρυθμό 50-100/sec για τα πρώτα και αρκετά μεγαλύτερο για τα υπόλοιπα.
Πλην των κυττάρων του Purkinje και των κοκκιωδών κυττάρων στην παρεγκεφαλίδα υπάρχουν και άλλοι τύποι νευρικών κυττάρων, τα καλαθιοφόρα κύτταρα και τα αστεροειδή κύτταρα. Πρόκειται για κατασταλτικούς νευρώνες με βραχείς νευράξονες που βρίσκονται στην μοριώδη στιβάδα και δημιουργούν συνάψεις με τις παράλληλες ίνες και τα κύτταρα του Purkinje ασκώντας επί των τελευταίων πλάγια αναστολή.
Οι εν τω βάθει πυρήνες της παρεγκεφαλίδας, σχετίζονται λειτουργικά με διαφορετικό τμήμα του παρεγκεφαλιδικού φλοιού. Ο οροφιαίος πυρήνας, είναι ο φυλογενετικά παλαιότερος και σχετίζεται με τον σκώληκα, επομένως με τον μυϊκό τόνο τον κορμικών μυών και των μυών της ωμικής ζώνης και της λεκάνης, ο ωοειδής και ο εμβολοειδής με την διάμεση ζώνη και ο οδοντωτός με την πλάγια ζώνη των ημισφαιρίων. Οι πυρήνες περιέχουν κατά κύριο λόγο διεγερτικούς νευρώνες και σε μικρότερο αριθμό μικρούς GABAεργικούς η νευρώνες.

Η αιθουσοπαρεγκεφαλίδα

Το φυλογενετικά παλαιότερο τμήμα της παρεγκεφαλίδας είναι το κροκυδοοζώδες λόβιο που μαζί με την γλωσσίδα και τμήματα του σκώληκα συνιστούν την αιθουσοπαρεγκεφαλίδα. Η αιθουσοπαρεγκεφαλίδα, σχετίζεται λειτουργικά με την διατήρηση της ισορροπίας, ιδίως κατά την επιτέλεση κινήσεων που απαιτούν εναλλαγές κατεύθυνσης. Η αιθουσοπαρεγκεφαλίδα ουσιαστικά συνδέεται με τον έλεγχο της ισορροπίας των αγωνιστών και ανταγωνιστών νωτιαίων μυών, μυών της λεκάνης και της ωμικής ζώνης και την προσαρμογή αυτών συναρτήσει των ερεθισμάτων της αιθουσαίας συσκευής. Η αιθουσοπαρεγκεφαλίδα υπολογίζει την πρόοδο του ρυθμού μεταβολής της κατεύθυνσης και να προβλέψει την θέση που το κάθε μέλος θα βρίσκεται στο επόμενο msec, μέσω πληροφοριών που λαμβάνει από το αιθουσαίο σύστημα και το σύστημα των ιδιοδεκτικών υποδοχέων.

Η νωτιοπαρεγκεφαλίδα

Η διάμεση ζώνη των εγκεφαλικών ημισφαιρίων δέχεται πληροφορίες από τον εγκεφαλικό κινητικό φλοιό και τον ερυθρό πυρήνα, καθώς και ίνες από την περιφέρεια μέσω ων νωτιοπαρεγκεφαλιδικών δεματίων που αφορούν σε πληροφορίες προερχόμενες από τις μυϊκές ατράκτους και τα τενόνια όργανα του Golgi και του ιδιοδεκτικούς υποδοχείς της εν τω βάθει αισθητικότητας, ενώ οι απαγωγές της ίνες πορεύονται προς τον κινητικό φλοιό μέσω του θαλάμου και της μακροκυτταρικής μοίρας του ερυθρού πυρήνα. Η νωτιοπαρεγκεφαλίδα συγκρίνει την σε ιδεατό επίπεδο σχηματισμένη κίνηση, η οποία μεταφέρεται μέσω των φλοιογεφυροπαρεκγεφαλιδικών ινών με την πραγματοποιηθείσα κίνηση όπως αυτή μεταφέρεται μέσω των νωτιοπαρεγκεφαλιδικών δεματίων. Συγκεκριμένα το άνω νωτιοπαρεγκεφαλιδικό δεμάτιο μεταφέρει ένα άθροισμα του αντιγράφου των ώσεων που φθάνουν στους α-κινητικούς νευρώνες και των πληροφοριών του συστήματος της εν τω βάθει αισθητικότητας.

Αταξία

Η διαταραχή της συνέργιας των μυών για την επιτέλεση των εκουσίων κινήσεων και την ισορροπία του σώματος στην στάση και την βάδιση οδηγεί σε αταξία. Η αταξία αναλόγως του αιτίου διακρίνεται σε παρεγκεφαλιδική, αθουσαία, αισθητική, βρεγματική και θαλαμική, ενώ αναλόγως του χαρακτήρα του αιτίου σε συγγενή και επίκτητη.

Παρεγκεφαλιδική αταξία

Η παρεγκεφαλιδική αταξία οφείλεται στην διαταραχή των σχέσεων που αφορούν στην επικοινωνία της παρεγκεφαλίδας με τον εγκεφαλικό φλοιό ή στην επεξεργασία των ερεθισμάτων που φθάνουν στην παρεγκεφαλίδα από την περιφέρεια και την αποστολή ρυθμιστικών επιδράσεων στους γ-κινητικούς νευρώνες, οι οποίοι διατηρούν τον μυϊκό τόνο και σχετίζονται με τα μυοτατικά αντανακλαστικά.

Αταξία στην στάση και την βάδιση

Η παρεγκεφαλιδική αταξία εκδηλώνεται με βάδισμα με αφεστώτα σκέλη, χωρίς να διατηρείται η ευθεία, τα κάτω άκρα ανυψώνονται υπέρμετρα από το έδαφος, ενώ παράλληλα παρατηρούνται τρομώδεις κινήσεις του κορμού. Η στροφή της κεφαλής δεν επηρεάζει την εικόνα, ενώ η δοκιμασία Romberg είναι θετική τόσο με ανοιχτούς, όσο και με κλειστούς οφθαλμούς. Εάν η βλάβη αφορά στο ένα ημισφαίριο της παρεγκεφαλίδας, προκαλείται παρέκκλιση προς το ίδιο πλάγιο.

Αταξία στις εκούσιες κινήσεις

Η βλάβη της νεοπαρεγκεφαλίδας προκαλεί δυσμετρία (υπομετρία ή υπερμετρία) και δυσδιαδοχοκινησία, στο σύστοιχο πλάγιο της βλάβης. Κλινικά διαπιστώνονται παθολογικές οι δοκιμασίες Gordon-Holmes, οι κινήσεις είναι βραδύτερες του φυσιολογικού, ενώ οι δοκιμασίες δείκτης-ρις, δείκτης-ρις-δείκτης και πτέρνα-γόνυ είναι επίσης παθολογικές.

Παρεγκεφαλιδικός τρόμος

Ο παρεγκεφαλιδικός τρόμος είναι άρρυθμος και αδρός, εκδηλώνεται δε κατά τη διάρκεια των εκουσίων κινήσεων (σκοπού ή τελικού σκοπού).
Η παρεγκεφαλιδική αταξία συνοδεύεται από μείωση του μυϊκού τόνο, νωθρότητα των μυοτατικών αντανακλαστικών, δυσαρθρία (μονότονη ομιλία με διακοπή στις συλλαβές και εκρηκτικό χαρακτήρα) και νυσταγμός.

Αιθουσαία αταξία

Η αιθουσαία αταξία οφείλεται σε διαταραχή των λαβυρίνθων, των αιθουσαίων νεύρων και των πυρήνων, καθώς και των αιθουσαίων συνδέσεων με την παρεγκεφαλίδα. Εκδηλώνεται με διαταραχή της ισορροπίας και νυσταγμό. Στην περιφερική αιθουσαί βλάβη, ο πάσχων σε ορθοστάτηση και κατά την βάδιση παρεκκλίνει με τάση για πτώση προς το ένα πλάγιο και συγκεκριμένα προς το πλάγιο της βλάβης εφόσον αυτή είναι καταστροφική, ή προς το αντίθετο εάν η βλάβη είναι ερεθιστική. Η στροφή της κεφαλής αλλάζει την κατεύθυνση της παρέκκλισης και πτώσης εάν η βλάβη είναι περιφερική και δεν την επηρεάζει εάν η βλάβη είναι κεντρική.

Αισθητική αταξία

Εμφανίζεται σε διαταραχή των οδών της εν τω βάθει αισθητικότητας και συγκεκριμένα σε βλάβη των οπισθίων δεσμών και σε πολυριζιτικές ή πολυνευριτικές βλάβες. Η βάδιση είναι αβέβαιη, ασταθής με ανοιχτά σκέλη και καλπαστική. Η κλινική εικόνα επιτείνεται με κλειστά μάτια, όπως και το σημείο Romberg και οι δοκιμασίες παρέκκλισης και ισορροπίας. Η αισθητική αταξία συνοδεύεται από υποτονία και ελάττωση των νωτιαίων αντανακλάσεων.

Θαλαμική και βρεγματική αταξία

Θαλαμικές βλάβες μπορεί να δώσουν εικόνα αισθητικής ή παρεγκεφαλιδικής αταξίας, ενώ βρεγματικές βλάβες οδηγούν σε αταξία με χαρακτηριστικά αισθητικής αταξίας προς το αντίθετο πλάγιο και διαταραχή του προσανατολισμού στο χώρο. Μετωπιαία βλάβη τέλος είναι δυνατόν να προκαλέσει αταξία, λόγω της διαταραχής των φλοιογεφυροπαρεγκεφαλιδικών συνδέσεων.

Αίτια αταξίας

Τοπικές δομικές βλάβες

Κάθε τύπου δομική βλάβη, όπως είναι τα ισχαιμικά η αιμορραγικά εγκεφαλικά επεισόδια, οι νεοπλασματικές εξεργασίες, οι λοιμώδεις ή οι απομυελινωτικές βλάβες αναλόγως της εντόπισής τους είναι δυνατόν να προκαλέσουν παρεγκεφαλιδική, αισθητική, αιθουσία, θαλαμική ή βρεγματική αταξία.

Εξωγενείς παράγοντες

Κατανάλωση αιθυλικής αλκοόλης προκαλεί αναστρέψιμη παρεγκεφαλιδική και αιθουσαία αταξία, ενώ αντιεπιληπτικοί παράγοντες (φαινυτοΐνη, βαλπροϊκό νάτριο) είναι δυνατόν επίσης να προκαλέσουν παρεγκεφαλιδική αταξία. Άλλοι παράγοντες που προκαλούν αταξία είναι το λίθιο σε επίπεδα άνω των 1.5mEq/L, η κάνναβη, η κεταμίνη, η δεξτραμεορφάνη και όλοι οι αναγωνιστές των NMDA υποδοχέων. Τέλος οι βενζοδιαζεπίνες ειδικά σε υψηλές δόσεις και η έκθεση σε υψηλά επίπεδα χαλκού είναι δυνατόν να προκαλέσουν επίσης αταξία.

Ακτινοβολία

Η οξεία έκθεση σε ακτινοβολία και ειδικά σε δόσεις άνω των 30 G είναι δυνατόν να προκαλέσουν αταξία.

Έλλειψη βιταμίνης Β12

Η έλλειψη βιταμίνης Β12 προκαλεί μεταξύ άλλων αισθητικού τύπου αταξία, μέσω καταστροφής των οπισθίων δεσμών.

Υποθυρεοειδισμός

Σοβαρού βαθμού υποθυρεοειδισμός μπορεί να οδηγήσει σε αναστρέψιμη παρεγκεφαλιδική αταξία, άνοια, περιφερική νευροπάθεια, ψύχωση και σε ακραίες περιπτώσεις κωματώδη κατάσταση.

Μεμονωμένη αισθητική αταξία

Περιφερικές νευροπάθειες μπορεί να προκαλέσουν γενικευμένη ή εντοπισμένη αισθητική αταξία, ενώ νωτιαίες διαταραχές επίκτητες ή κληρονομούμενες είναι δυνατόν να προκαλέσουν αταξία κάτωθεν του επιπέδου της βλάβης των οπισθίων ριζών.

Επίκτητες παρεγκεφαλιδικές εκφυλίσεις

Η χρόνια κατάχρηση αιθυλικής αλκοόλης, οι τραυματικές κακώσεις, η παρανεοπλασματική παρεγκεφαλιδική εκφύλιση, το εγκεφαλικό οίδημα, η κοιλιοκάκη, ο υδροκέφαλος φυσιολογικής πίεσης και η παρεγκεφαλίτιδα είναι δυνατόν να προκαλέσουν εκφύλιση της παρεγκεφαλίδας με αποτέλεσμα την παρεγκεφαλιδική αταξία.

Κληρονομούμενες αταξίες
Οι κληρονομικές διαταραχές που προκαλούν αταξία περιλαμβάνουν τις νωτιοπαρεγκεφαλιδικές αταξίες, την επεισοδιακή αταξία και την οδοντωτοερυθροωχρολουίσια ατροφία που κληρονομούνται κατά τον αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα και την αταξία του Friedreich, την Niemann-Pick τύπου C, το σύνδρομο αταξίας-τηλαγγειεκτασίας και την αβηταλιποπρωτεϊναιμία που κληρονομούνται κατά τον αυτοσωματικό υπολειπόμενο χαρακτήρα. Επιπλέον υπάρχουν και οι φυλοσύνδετες αταξικές διαταραχές με χαρακτηριστικότερο παράδειγμα αυτί του συνδρόμου του εύθραυστου Χ χρωμοσώματος.

Το σύνδρομο Arnold-Chiari

Πρόκειται για διαταραχή που περιλαμβάνει πρόπτωση της αμυγδαλής της παρεγκεφαλίδας δια του ινιακού τρήματος, που συνοδεύεται από υδροκέφαλο.

Νόσος του Wilson

Νόσος που κληρονομείται κατά τον αυτοσωματικό υπολειπόμενο χαρακτήρα και σχετίζεται με διαταραχή του μεταβολισμού του χαλκού, που προκαλεί ηπατική βλάβη και νευρολογικές διαταραχές από την αυξημένη συγκέντρωσή του στα βασικά γάγγλια.

Δυσανεξία στην γλουτένη

Ανήκει στο φάσμα των διαταραχών που χαρακτηρίζονται από μη φυσιολογική ανοσολογική απάντηση στην γλουτένη και χαρακτηρίζεται από εκφύλιση της παρεγκεφαλίδας, είναι δε το συχνότερο αίτιο σποραδικής ιδιοπαθούς αταξίας. Η διάγνωση τίθεται από την παρουσία αντιγλιανδινικών αντισωμάτων και τον αποκλεισμό άλλων αιτίων αταξίας.

Διαταραχή της αντλίας καλίου-νατρίου

Διαταραχή της αντλίας καλίου-νατρίου των κυττάρων του Purkinje της παρεγκεφαλίδας είναι δυνατό να οδηγήσει στην εμφάνιση παρεγκεφαλιδικής αταξίας.

Βιβλιογραφία-περαιτέρω μελέτη

dystaxia. (n.d.). The American Heritage Stedman’s Medical Dictionary. Retrieved 09 March 2014, from Dictionary.com website: http://dictionary.reference.com/browse/dystaxia
Schmahmann JD (2004). “Disorders of the cerebellum: ataxia, dysmetria of thought, and the cerebellar cognitive affective syndrome”. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 16 (3): 367–78. doi:10.1176/appi.neuropsych.16.3.367. PMID 15377747.
Fredericks CM (1996). “Disorders of the Cerebellum and Its Connections”. In Saladin LK, Fredericks CM. Pathophysiology of the motor systems: principles and clinical presentations. Philadelphia: F.A. Davis. ISBN 0-8036-0093-3.
Bastian AJ, Zackowski KM, Thach WT (May 2000). “Cerebellar ataxia: torque deficiency or torque mismatch between joints?”. J. Neurophysiol. 83 (5): 3019–30. PMID 10805697.
Blumenfeld H (2002). Neuroanatomy through clinical cases. Sunderland, Mass: Sinauer. pp. 670–671. ISBN 0-87893-060-4.
Fonteyn EM, Schmitz-Hübsch T, Verstappen CC, Baliko L, Bloem BR, Boesch S et al. (June 2010). “Falls in spinocerebellar ataxias: Results of the EuroSCA Fall Study”. Cerebellum 9 (2): 232–9. doi:10.1007/s12311-010-0155-z. PMID 20157791. Vancouver style error (help)
van de Warrenburg BP, Steijns JA, Munneke M, Kremer BP, Bloem BR (April 2005). “Falls in degenerative cerebellar ataxias”. Mov. Disord. 20 (4): 497–500. doi:10.1002/mds.20375. PMID 15645525.
Schmitz TJ, O’Sullivan SB (2007). “Examination of Coordination”. Physical rehabilitation. Philadelphia: F.A. Davis. pp. 193–225. ISBN 0-8036-1247-8.
“Inadvertent Ingestion of Marijuana — Los Angeles, California, 2009”. Retrieved 3 September 2009.
Browne TR (May 1976). “Clonazepam. A review of a new anticonvulsant drug”. Arch. Neurol. 33 (5): 326–32. doi:10.1001/archneur.1976.00500050012003. PMID 817697.
Gaudreault P, Guay J, Thivierge RL, Verdy I (1991). “Benzodiazepine poisoning. Clinical and pharmacological considerations and treatment”. Drug Saf 6 (4): 247–65. doi:10.2165/00002018-199106040-00003. PMID 1888441.
Díez S (2009). “Human health effects of methylmercury exposure”. Rev Environ Contam Toxicol. Reviews of Environmental Contamination and Toxicology 198: 111–32. doi:10.1007/978-0-387-09647-6_3. ISBN 978-0-387-09646-9. PMID 19253038. Vancouver style error (help)
Victor M, Ropper AH, Adams RD, Samuels M (2009). Adams and Victor’s Principles of Neurology (Ninth ed.). McGraw-Hill Medical. pp. 78–88. ISBN 0-07-149992-X.
Pavan MR, Deepak M, Basavaprabhu A, Gupta A (2012). “Doctor i am swaying – An interesting case of ataxia”. Journal of Clinical and Diagnostic Research. Retrieved 2 May 2013.
Spinazzi M, Angelini C, Patrini C (May 2010). “Subacute sensory ataxia and optic neuropathy with thiamine deficiency”. Nature Reviews Neurology 6 (5): 288–93. doi:10.1038/nrneurol.2010.16. PMID 20308997.
Sghirlanzoni A, Pareyson D, Lauria G (June 2005). “Sensory neuron diseases”. Lancet Neurol 4 (6): 349–61. doi:10.1016/S1474-4422(05)70096-X. PMID 15907739.
Moeller JJ, Macaulay RJ, Valdmanis PN, Weston LE, Rouleau GA, Dupré N (September 2008). “Autosomal dominant sensory ataxia: a neuroaxonal dystrophy”. Acta Neuropathol. 116 (3): 331–6. doi:10.1007/s00401-008-0362-6. PMID 18347805. Vancouver style error (help)
Walshe JM. Clarke CE, Nicholl DJ, ed. “Wilson’s Disease”. Birmingham Movement Disorders Coursebook.
Haldeman-Englert, C. “Wilson’s disease – PubMed Health”. PubMed Health.
Sapone A, Bai JC, Ciacci C, Dolinsek J, Green PH, Hadjivassiliou M et al. (2012). “Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification”. BMC Medicine (Review) 10: 13. doi:10.1186/1741-7015-10-13. PMC 3292448. PMID 22313950.
Boyd C (Feb–Mar 2011). “Gluten Attack: Ataxia A Controversial Call”. Living Without.
Hadjivassiliou M, Grünewald R, Sharrack B, Sanders D, Lobo A, Williamson C et al. (March 2003). “Gluten ataxia in perspective: epidemiology, genetic susceptibility and clinical characteristics”. Brain 126 (Pt 3): 685–91. doi:10.1093/brain/awg050. PMID 12566288. Vancouver style error (help)
Hadjivassiliou M, Sanders DS, Woodroofe N, Williamson C, Grünewald RA (2008). “Gluten ataxia”. Cerebellum 7 (3): 494–8. doi:10.1007/s12311-008-0052-x. PMID 18787912. Vancouver style error (help)
Hadjivassiliou M, Mäki M, Sanders DS, Williamson CA, Grünewald RA, Woodroofe NM et al. (February 2006). “Autoantibody targeting of brain and intestinal transglutaminase in gluten ataxia”. Neurology 66 (3): 373–7. doi:10.1212/01.wnl.0000196480.55601.3a. PMID 16476935. Vancouver style error (help)
Forrest MD, Wall MJ, Press DA, Feng J (December 2012). “The Sodium-Potassium Pump Controls the Intrinsic Firing of the Cerebellar Purkinje Neuron”. PLoS ONE 7 (12): e51169. doi:10.1371/journal.pone.0051169. PMC 3527461. PMID 23284664.
Forrest MD (December 2014). “The sodium-potassium pump is an information processing element in brain computation”. Frontiers in Physiology 5 (472). doi:10.3389/fphys.2014.00472.
Calderon DP, Fremont R, Kraenzlin F, Khodakhah K (March 2011). “The neural substrates of rapid-onset Dystonia-Parkinsonism”. Nature Neuroscience 14 (3): 357–65. doi:10.1038/nn.2753. PMC 3430603. PMID 21297628.
Morton SM, Bastian AJ (December 2009). “Can rehabilitation help ataxia?”. Neurology 73 (22): 1818–9. doi:10.1212/WNL.0b013e3181c33b21. PMID 19864635.
Trujillo-Martín MM, Serrano-Aguilar P, Monton-Alvarez F, Carrillo-Fumero R (June 2009). “Effectiveness and safety of treatments for degenerative ataxias: a systematic review”. Mov. Disord. 24 (8): 1111–24. doi:10.1002/mds.22564. PMID 19412936. Vancouver style error (help)
Ramirez-Zamora A, Zeigler W, Desai N, Biller J (Mar 2015). “Treatable causes of cerebellar ataxia”. Movement Disorders 30 (4). doi:10.1002/mds.26158.
Perlman SL (November 2006). “Ataxias”. Clin. Geriatr. Med. 22 (4): 859–77, vii. doi:10.1016/j.cger.2006.06.011. PMID 17000340.
Ilg W, Synofzik M, Brötz D, Burkard S, Giese MA, Schöls L (December 2009). “Intensive coordinative training improves motor performance in degenerative cerebellar disease”. Neurology 73 (22): 1823–30. doi:10.1212/WNL.0b013e3181c33adf. PMID 19864636. Vancouver style error (help)
Martin CL, Tan D, Bragge P, Bialocerkowski A (January 2009). “Effectiveness of physiotherapy for adults with cerebellar dysfunction: a systematic review”. Clinical Rehabilitation 23 (1): 15–26. doi:10.1177/0269215508097853. PMID 19114434.
Bastian AJ (June 1997). “Mechanisms of ataxia”. Physical Therapy 77 (6): 672–5. PMID 9184691.
Richards L, Senesac C, McGuirk T, Woodbury M, Howland D, Davis S et al. (2008). “Response to intensive upper extremity therapy by individuals with ataxia from stroke”. Top Stroke Rehabil 15 (3): 262–71. doi:10.1310/tsr1503-262. PMID 18647730.
Schmitz-Hübsch T, Tezenas du Montcel S, Baliko L, Boesch S, Bonato S, Fancellu R et al. (May 2006). “Reliability and validity of the International Cooperative Ataxia Rating Scale: a study in 156 spinocerebellar ataxia patients”. Mov. Disord. 21 (5): 699–704. doi:10.1002/mds.20781. PMID 16450347. Vancouver style error (help)
Schmitz-Hübsch T, du Montcel ST, Baliko L, Berciano J, Boesch S, Depondt C et al. (June 2006). “Scale for the assessment and rating of ataxia: development of a new clinical scale”. Neurology 66 (11): 1717–20. doi:10.1212/01.wnl.0000219042.60538.92. PMID 16769946. Vancouver style error (help)
Notermans NC, van Dijk GW, van der Graaf Y, van Gijn J, Wokke JH (January 1994). “Measuring ataxia: quantification based on the standard neurological examination”. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. 57 (1): 22–6. doi:10.1136/jnnp.57.1.22. PMC 485035. PMID 8301300.
“OPETA: Neurologic Examination”. Online physical exam teaching assistant. The UF College of Medicine Harrell Center. Retrieved 7 May 2012.
Vallar G (July 2007). “Spatial neglect, Balint-Homes’ and Gerstmann’s syndrome, and other spatial disorders”. CNS Spectr 12 (7): 527–36. PMID 17603404.

Comments

comments

Τα σχόλια είναι κλειστά