Ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις μυοπάθειες

myneuronews, "Ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις μυοπάθειες," Γνωσιακή Βάση Νευρολογίας, Σεπτέμβριος 22, 2017, https://myneurology.eu/archives/2645.

Οι ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις μυοπάθειες αποτελούν μία ετερογενή ομάδα μυοπαθειών, που σύμφωνα με τους Bohan και Peter ταξινομούνται ως εξής:

Ι. Πρωτοπαθής ιδιοπαθής πολυμυοσίτιδα

ΙΙ. Πρωτοπαθής ιδιοπαθής δερματομυοσίτιδα

ΙΙΙ. Πολυμυοσίτιδα, ή δερματομυοσίτιδα σχετιζόμενες με κακοήθεια

ΙV. Πολυμυοσίτιδα, ή δερματομυοσίτιδα της παιδικής ηλικίας.

V. Πολυμυοσίτιδα, ή δερματομυοσίτιδα σχετιζόμενες με νοσήματα του συνδετικού ιστού

VI. Μυοσίτιδα μετά εγκλείστων σωματίων

VII. Ελάσσονες μυοσίτιδες (εοσινοφιλική μυοσίτιδα, εστιακή μυοσίτιδα, γιγαντοκυτταρική μυοσίτιδα)¨

Οι συχνότερες ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις μυοπάθειες είναι η δερματομυοσίτιδα, η πολυμυοσίτιδα και η μυοσίτιδα μετά εγκλείστων σωματίων. Η δερματομυοσίτιδα χαρακτηρίζεται από περιδεσμιδική ατροφία η οποία οφείλεται στην ενεργοποίηση και εναπόθεση στοιχείων του συμπληρώματος στα αρτηρίδια, ενώ στην πολυμυοσίτιδα και μυοσίτιδα μετά εγκλείστων σωματίων χαρακτηρίζονται από ενδομυϊκή διήθηση CD8+ Τ λεμφοκυττάρων, τα οποία εκκρίνουν κυτταροτοξικά ένζυμα που προκαλούν νέκρωση των μυϊκών ινών. Η μυοσίτιδα μετά εγκλείστων σωματίων χαρακτηρίζεται επιπλέον από την παρουσία εγκλείστων που περιέχουν εναπόθεση πρωτεϊνών εντός των μυϊκών ινών.

Η μυοσίτιδα μετά εγκλείστων σωματίων διακρίνεται στην σποραδική μορφή, που αποτελεί την συχνότερη αιτία μυοπάθειας μετά την ηλικία των 50 ετών και τις κληρονομούμενες μορφές, οι οποίες δεν χαρακτηρίζονται από φλεγμονώδη διήθηση λεμφοκυττάρων και γενικότερα περιγράφεται με τον όρο μυοπάθεια, έναντι της μυοσίτιδας.

Κλινικά στοιχεία

Η δερματομυοσίτιδα είναι πολυσυστημική αυτοάνοση νόσος που προσβάλλει παιδιά και ενήλικες με την ίδια συχνότητα μεταξύ των δύο φύλων. Οι κύριες εκδηλώσεις της αφορούν στο δέρμα και τους μύες. Οι δερματολογικές εκδηλώσεις μπορεί να προηγούνται των εκδηλώσεων από τους μύες κατά πολλούς μήνες, έως και δύο χρόνια και περιλαμβάνουν εξάνθημα δίκην ηλιοτροπίου, τις βλατίδες του Gottren και κηλιδώδες εξάνθημα. Οι δερματολογικές εκδηλώσεις συνήθως επιδεινώνονται με την έκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία, γεγονός που έχει συσχετισθεί με πολυμορφισμό του TNF-α-308A αλληλίου. Η βαρύτητα της μυϊκής αδυναμίας ποικίλει από ήπια, μέχρι και βαριά τετραπάρεση, ενώ οι γενικότερες εκδηλώσεις της νόσου περιλαμβάνουν υποδόριες επασβεστώσεις, εμπύρετο, κακουχία, απώλεια σωματικού βάρους, αρθραλγίες και φαινόμενο Raynaud. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με την διενέργεια μυϊκής βιοψίας.

Πολυμυοσίτιδα

Η πολυμυοσίτιδα χαρακτηρίζεται από υποξεία κεντρομελική μυοπάθεια, με επιδημιολογικά στοιχεία παρόμοια με αυτά της δερματομυοσίτιδας, είναι ωστόσο εξαιρετικά σπάνια στα νεογνά και στα βρέφη, προσβάλλοντας τα θήλεα άτομα τρεις φορές συχνότερα σε σχέση με τα άρρενα. Η κλινική της πορεία είναι υποξεία, δεν υπάρχουν δερματολογικά συμπτώματα, δεν προσβάλλει τους περικογχικούς και του μύες του προσώπου και δεν συσχετίζεται με έκθεση σε μυοτοξικούς παράγοντες. Η βαρύτητα της μυϊκής αδυναμίας ποικίλει όπως και στην δερματομυοσίτιδα, ενώ συνήθως απουσιάζουν οι μυαλγίες και οι εκδηλώσεις από τις αρθρώσεις.

Μυοσίτιδα μετά εγκλείστων σωματίων

Η μυοσίτιδα μετά εγκλείστων σωματίων διαφέρει ώς προς τα κλινικο-παθολοανατομικά χαρακτηριστικά της από την δερματομυοσίτιδα και την πολυμυοσίτιδα. Η τυπική πορεία είναι χρόνια και χαρακτηρίζεται από προϊούσα μυοπάθεια, η οποία ξεκινά μετά την ηλικία των 50 ετών και προσβάλλει τα άρρενα άτομα τρεις φορές συχνότερα από τα θήλεα και είναι συχνότερη στα μέλη της λευκής φυλής. Η μυϊκή αδυναμία και η ατροφία αφορούν συχνότερα τους περιφερικούς μύες, με προσβολή των εκτεινόντων των κάτω άκρων να εμφανίζεται σε συχνότητα μεγαλύτερη του 50%. Επιλεκτική προσβολή των τρικεφάλων, των δικεφάλων, του λαγονοψοΐτη και των τετρακεφάλων είναι επίσης αρκετά συχνή, οδηγώντας τους πάσχοντες σε συχνές πτώσεις. Χαρακτηριστική επίσης είναι η ασύμμετρη προσβολή. Τα τενόντια αντανακλαστικά είναι συνήθως κατηργημένα ή ελαττωμένα, λόγω της εκτεταμένης μυϊκής ατροφίας.

Εργαστηριακή προσέγγιση

Η εργαστηριακή διερεύνηση των ιδιοπαθών φλεγμονωδών μυοσίτιδων περιλαμβάνει:

1. Γενική αίματος με σκοπό την καταμέτρηση των λευκών αιμοσφαιρίων και των αιμοπεταλίων που ενδέχεται να βρεθούν αυξημένα στο 50% των πασχόντων.

2. Ταχύτητα καθίζησης ερυθρών και C-αντιδρώσας πρωτεΐνης, που βρίσκονται επίσης αυξημένα στο 50%

3. Καταμέτρηση μυϊκών ενζύμων. Η κρεατινική κινάση βρίσκεται 5-50 φορές υψηλότερη των φυσιολογικών τιμών, ενώ αυξημένες μπορεί να είναι η γαλακτική δεϋδρογενάση, η αμινοτρανφεράση του ασπαρτικού, η αμινοτρανσφεράση της αλανίνης και η αλδολάση.

4. Μυοσφαιρίνη ούρων

5. Έλεγχος αυτοαντισωμάτων και ρευματοειδούς παράγοντα (θετικά στο 50%)

6. Αποκλεισμός κακοήθειας, καθώς η δερματομυοσίτιδα κατά κύριο λόγο σχετίζεται με υπάρχουσα κακοήθεια, διενεργούνται επομένως αναλόγως της ηλικίας και του φύλου του ασθενούς ακτινογραφία θώρακα, αξονική τομογραφία, μαστογραφία (στις γυναίκες), υπερηχογράφημα και ενδοσκόπηση ανωτέρου και κατωτέρου γαστρεντερικού.

7. Έλεγχος αναπνευστικής λειτουργίας για τον αποκλεισμό νόσου του συνδετικού ιστού που προσβάλλει το αναπνευστικό σύστημα.

Ηλεκτρομυογράφημα

Το ηλεκτρομυογράφημα είναι παθολογικό στο 90% των περιπτώσεων και αποκαλύπτει:

1. Στοιχεία αυξημένης μεμβρανικής διεγερσιμότητας, ινιδικά δυναμικά και αιχμηρά δυναμικά ηρεμίας

2. Μυοπαθητικά στοιχεία, πολυφασικά δυναμικά, επαναλαμβανόμενες υψηλής συχνότητας εκφορτίσεις.

3. Στοιχεία απονεύρωσης-επανανεύρωσης.

Απεικονιστικά ευρήματα

Η μαγνητική τομογραφία των προσβεβλημένων μυϊκών ομάδων αποκαλύπτει ατροφία και μεταβολές της έντασης σήματος.

Μυϊκή βιοψία

Η πολυμυοσίτιδα και η μυοσίτιδα μετά εγκλείστων χαρακτηρίζονται από ενδομυϊκή διήθηση από μονοπύρηνα και κυρίως CD8+ Τ λεμφοκύτταρα, τα οποία περιβάλλουν μη νεκρωτικές μυϊκές ίνες. Τα CD8+ Τ λεμφοκύτταρα είναι ενεργοποιημένα (HLA-DR,+ LFA-1+), έχουν φαινότυπο μνήμης (CD45RO+) και εκκρίνουν περφορίνη όταν έρχονται σε επαφή με τις μυϊκές ίνες. Η μυοσίτιδα μετά εγκλείστων χαρακτηρίζεται από την παρουσία εγκλείστων τα οποία περιέχουν εναποθέσεις πρωτεϊνών εντός του σαρκηλείματος. Στην δερματομυοσίτιδα τα κύρια φλεγμονώδη κύτταρα είναι CD4+ T λεμφοκύτταρα,τα οποία εντοπίζονται περιαγγειακώς και δρουν βοηθητικώς προς τα Β λεμφοκύτταρα για την παραγωγή και έκκριση αντισωμάτων και την ενεργοποίηση του συμπληρώματος. Η εναπόθεση των παραγόντων MAC (lytic membrane attack complex) που ενισχύει την περιαγγειακή φλεγμονή, η νεκρωτικές μυϊκές ίνες και η περιδεσμιδική ατροφία θέτουν την διάγνωση της δερματομυοσίτιδας ακόμη και χωρίς την παρουσία ενεργής φλεγμονής.

Αντισώματα και ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις μυοσίτιδες

Στο 50% περίπου των πασχόντων από ιδιοπαθή φλεγμονώδη μυοσίτιδα, εντοπίζονται ειδικά αντισώματα, οι αντιγονικοί στόχοι των οποίων δεν είναι αποκλειστικά οι μυϊκές ίνες. Η πλειονότητα αυτών των αντιγόνων είναι αμινο-ακυλ-tRNA συνθετάσες, μεταφραστικοί παράγοντες, στοιχεία του συμπλέγματος αναδόμησης των νουκλεοσωμάτων και στοιχεία των συμπλεγμάτων αναγνώρισης σήματος. Ο ακριβής ρόλος των αντισωμάτων στις ιδιοπαθείας φλεγμονώδεις μυοσίτιδες δεν είναι απόλυτα σαφής και θεωρείται πως αποτελούν παράγωγα ειδικής φλεγμονώδους απάντησης σχετιζόμενης όχι τόσο με το ερέθισμα αυτό καθ’ αυτό, αλλά με την θέση του.

Κυτταροκίνες και χυμοκίνες

Οι κυτταροκίνες και οι χυμοκίνες που παίζουν σημαντικό ρόλο στις ιδιοπαθείας φλεγμονώδεις μυοσίτιδες είναι η ιντελευκίνη-1 (IL)-1α και 1β, η IL-2, η IL-6, η IL-10, ο TNF-α, η IFN-γ, η TGF-β, καθώς και οι CCL2, CCL3, CCL5, CCL9, CXCL8, CXCL9, CXCL10.

Μηχανισμοί καταστροφής των μυϊκών ινών

Η εκφύλιση και νέκρωση των μυϊκών ινών στην πολυμυοσίτιδα και την μυοσίτιδα μετά εγλείστων σωματίων σχετίζονται κατά κύριο λόγο με την έκκριση κυτταροτοξικών ενζύμων (περφορίνης και γκρανζύμων) από τα ενεργοποιημένα CD-8+ Τ λεμφοκύτταρα, ενώ στην δερματομυοσίτιδα φαίνεται να είναι μη-σχετιζόμενη με συγκεκριμένο κυτταρικό τύπο.

Αντιμετώπιση

Κορτικοστεροειδή

Η πρεδνιζολόνη αποτελεί την επιλογή πρώτης γραμμής για την αντιμετώπιση της πολυμυοσίτιδας. Η συνήθης δοσολογία είναι 1mg/kg/ημέρα, σε μία ή περισσότερες δόσεις για 4-8 εβδομάδες, έως ώτου τα επίπεδα της κρεατινικής κινάσης (CK) να επανέλθουν στις φυσιολογικές τιμές, ενώ η δόση μειώνεται έκτοτε κατά 5-10mg ανά μήνα μέχρι να επιτευχθεί η χαμηλότερη δυνατή δόση που μπορεί να ελέγχει τα συμπτώματα. Απατείται παρακολούθηση των επιπέδων της CK και της μυϊκής ισχύος, καθώς υπάρχει ο κίνδυνος της μυοπάθειας των κορτικοστεροειδών.

Ανοσοκατασταλτικά

Η χορήγηση ανοσοκατασταλτικών παραγόντων ενδείκνειται σε ασθενείς που δεν βελτιώνονται με την λήψη στεροειδών για ένα διάστημα τουλάχιστον 4 εβδομάδων, ή που τα στεροειδή προκαλούν σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες. Επίσης ασθενείς που εμφανίζουν δυσφαγία, ή δυσφωνία είναι επίσης πιθανότερο να χρειαστούν θεραπεία με ανοσοκατασταλτικά, με την μεθοτρεξάτη να αποτελεί την πρώτη επιλογή. Πριν την έναρξη της θεραπείας είναι απαραίτητος ο έλεγχος της ηπατικής και της αναπνευστικής λειτουργίας. Η αζαθειοπρίνη, η κυκλοφωσφαμίδη, η χλωραμβουκόλη και η κυκλοσπορίνη έχουν επίσης χορηγηθεί με άλοτε άλλα αποτελέσματα.

Οι πάσχοντες από μυοσίτιδα μετά εγκλείστων σωματίων συνήθως δεν απαντούν στην χορήγηση κορτικοστεροειδών, ή ανοσοκατασταλτικών.

Άλλοι παράγοντες

Βραχυχρόνια χορήγησ υπεράνοσης γ-σφαιρίνης και χορήγηση ριτουξιμάμπης έχουν ενθαρρυντικά αποτελέσματα στην αντιμετώπιση της πολυμυοσίτιδας και δερματομυοσίτιδας, στις περιπτώσεις που δεν ανταποκρίνονται στην χορήγηση κορτικοστεροειδών.

Διατροφή – άσκηση

Οι πάσχοντες από ιδιοπαθή φλεγμονώδη μυοσίτιδα συνήθως ευεργετούνται από μία διατροφή πλούσια σε πρωτεΐνες, ενώ γενικά ενθαρρύνεται η ήπια αεροβική άσκηση κατά τις περιόδους ύφεσης.

Βιβλιογραφία-περαιτέρω μελέτη

Mantegazza R, Bernasconi P, Confalonieri P. et al. Inflammatory myopathies and systemic disorder: A review of immunopathogenetic mechanisms and clinical features. J Neurol. 1997;244:277–287. [PubMed]

Dalakas MC, Hohlfeld R. Polymyositis and dermatomyositis. Lancet. 2003;362:971–982. [PubMed]

Askanas V, Engel WK. Inclusion-body myositis and myopathies: Different etiologies, possibly similar pathogenic mechanisms. Curr Opin Neurol. 2002;15:525–531. [PubMed]

Hoogendijk JE, Amato AA, Lecky BR. et al. 119th ENMC International Workshop: Trial design in adult idiopathic inflammatory myopathies, with the exception of inclusion body myositis. Neuromuscul Disord. 2004;14:337–345. [PubMed]

Santmyire-Rosenberger B, Dugan EM. Skin involvement in dermatomyositis. Curr Opin Rheumatol. 2003;15:714–722. [PubMed]

Askanas V, Engel WK. Proposed pathogenetic cascade of inclusion-body myositis: Importance of amyloid-β, misfolded proteins, predisposing genes, and aging. Curr Opin Rheumatol. 2003;15:737–744. [PubMed]

Shamin EA, Rider LG, Miller FW. Update on the genetics of the idiopathic inflammatory myopathies. Curr Opin Rheumatol. 2000;12:482–491. [PubMed]

Rider LG, Gurley RC, Pandey JP. et al. Clinical, serologic, and immunogenetic features of familial idiopathic inflammatory myopathy. Arthritis Rheum. 1998;41:710–719. [PubMed]

Hausmanowa-Petrusewicz I, Kowalska-Oledzka E, Miller FW. et al. Clinical, serologic, and immunogenetic features in polish patients with idiopathic inflammatory myopathies. Arthritis Rheum. 1997;40:1257–1266. [PubMed]

Arnett FC, Targoff IN, Mimori T. et al. Interrelationship of major histocompatibility complex class II alleles and autoantibodies in four ethnic groups with various forms of myositis. Arthritis Rheum. 1996;39:1507–1518. [PubMed]

Lampe JB, Gossrau G, Kempe A. et al. Analysis of HLA class I and II alleles in sporadic inclusion-body myositis. J Neurol. 2003;250:1313–1317. [PubMed]

Karpati G, Pouiliot Y, Carpenter S. Expression of immunoreactive major histocompatibility complex products in human skeletal muscles. Ann Neurol. 1988;23:64–72. [PubMed]

Englund P, Lindroos E, Nennesmo I. et al. Skeletal muscle fibers express major histocompatibility complex class II antigens independently of inflammatory infiltrates in inflammatory myopathies. Am J Pathol. 2001;159:1263–1273. [PMC free article] [PubMed]

Andreetta F, Bernasconi P, Torchiana E. et al. T-cell infiltration in polymyositis is characterized by coexpression of cytotoxic and T-cell-activating cytokine transcripts. Ann NY Acad Sci. 1995;756:418–420. [PubMed]

Lundberg I, Ulfgren AK, Nyberg P. et al. Cytokine production in muscle tissue of patients with idiopathic inflammatory myopathies. Arthritis Rheum. 1997;40:865–874. [PubMed]

Nyberg P, Wikman A-L, Nennesmo I. et al. Increased expression of interleukin-1 alpha and MHC class I in muscle tissue of patients with chronic, inactive polymyositis and dermatomyositis. J Rheumatol. 2000;27:940–948. [PubMed]

Englund P, Nennesmo I, Klareskog L. et al. Interleukin-1alpha expression in capillaries and major histocompatibility complex class I expression in type II muscle fibers from polymyositis and dermatomyositis patients: Important pathogenic features independent of inflammatory cell clusters in muscle tissue. Arthritis Rheum. 2002;46:1044–1055. [PubMed]

Nagaraju K, Raben N, Loeffler L. et al. Conditional up-regulation of MHC class I in skeletal muscle leads to self-sustaining autoimmune myositis and myositis-specific autoantibodies. Proc Natl Acad Sci USA. 2000;97:9209–9214. [PMC free article] [PubMed]

Mantegazza R, Hughes SM, Mitchell D. et al. Modulation of MHC class II antigen expression in human myoblasts after treatment with IFN-γ Neurology. 1991;41:1128–1132. [PubMed]

Holhfeld R, Engel AG. Induction of HLA-DR expression on human myoblasts with interferon-gamma. Am J Pathol. 1990;136:503–508. [PMC free article] [PubMed]

Goebels N, Michaelis D, Wekerle H. et al. Human myoblasts as antigen-presenting cells. J Immunol. 1992;149:661–667. [PubMed]

Mantegazza R, Gebbia M, Mora M. et al. Major histocompatibility complex class II molecule expression on muscle cells is regulated by differentiation: Implications for the immunopathogenesis of muscle autoimmune diseases. J Neuroimmunol. 1996;68:53–60. [PubMed]

Beauchamp JR, Abraham DJ, Bou-Gharios G. et al. Expression and function of heterotypic adhesion molecules during differentiation of human skeletal muscle in culture. Am J Pathol. 1992;140:387–401. [PMC free article] [PubMed]

Michaelis D, Goebels N, Hohlfeld R. et al. Costitutive and cytokine-induced expression of human leukocyte antigens and cell adhesion molecules by human myotubes. Am J Pathol. 1993;143:1142–1149. [PMC free article] [PubMed]

Hardiman O, Faustman D, Li X. et al. Expression of major histocompatibility complex antigens in cultures of clonally derived human myoblasts. Neurology. 1993;43:604–608. [PubMed]

Carosella ED, Paul P, Moreau P. et al. HLA-G and HLA-E: Fundamental and pathophysiological aspects. Immunol Today. 2000;21:532–534. [PubMed]

Carosella ED, Moreau P, Aractingi S. et al. HLA-G: A shield against inflammatory aggression. Trends Immunol. 2001;22:553–555. [PubMed]

Wiendl H, Behrens L, Maier S. et al. Muscle fibers in inflammatory myopathies and cultured myoblasts express the nonclassical major histocompatibility antigen HLA-G. Ann Neurol. 2000;48:679–684. [PubMed]

Wiendl H, Mitsdoerffer M, Hofmeister V. et al. The nonclassical MHC molecule HLA-G protects human muscle cells from immune-mediated lysis: Implications for myoblast transplantation and gene therapy. Brain. 2003;126:176–185. [PubMed]

Wiendl H, Mitsdoerffer M, Weller M. Express and protect yourself: The potential role of HLA-G on muscle cells and in inflammatory myopathies. Hum Immunol. 2003;64:1050–1056. [PubMed]

Carreno BM, Collins M. The B7 family of ligands and its receptors: New pathways for costimulation and inhibition of immune responses. Annu Rev Immunol. 2002;20:29–53. [PubMed]

Nagaraju K, Raben N, Villalba ML. et al. Costimulatory markers in muscle of patients with idiopathic inflammatory myopathies and in cultured muscle cells. Clin Immunol. 1999;92:161–169. [PubMed]

Bernasconi P, Confalonieri P, Andreetta F. et al. The expression of costimulatory and accessory molecules on cultured human muscle cells is not dependent on stimulus by pro-inflammatory cytokines: Relevance for the pathogenesis of inflammatory myopathy. J Neuroimmunol. 1998;85:52–58. [PubMed]

Behrens L, Kerschensteiner M, Misgeld T. et al. Human muscle cells express a functional costimulatory molecule distinct from B7.1 (CD80) and B7.2 (CD86) in vitro and in inflammatory lesions. J Immunol. 1998;161:5943–5951. [PubMed]

Murata K, Dalakas MC. Expression of the costimulatory molecule BB-1, the ligands CTLA-4 and CD28, and their mRNA in inflammatory myopathies. Am J Pathol. 1999;155:453–460. [PMC free article] [PubMed]

Curnow SJ, Willcox N, Vincent A. Induction of primary immune responses by allogeneic human myoblasts: Dissection of the cell types required for proliferation, IFNgamma secretion and cytotoxicity. J Neuroimmunol. 1998;86:53–62. [PubMed]

Wiendl H, Mitsdoerffer M, Schneider D. et al. Muscle fibres and cultured muscle cells express the B7.1/2-related inducible costimulatory molecule, ICOSL: Implications for the pathogenesis of inflammatory myopathies. Brain. 2003;126:1026–1035. [PubMed]

Beier KC, Hutloff A, Dittrich AM. et al. Induction, binding specificity and function of human ICOS. Eur J Immunol. 2000;30:3707–3717. [PubMed]

Comments

comments

Αφήστε μια απάντηση

Η ηλ. διεύθυνση σας δεν δημοσιεύεται. Τα υποχρεωτικά πεδία σημειώνονται με *