Η προϊούσα πολυεστιακή λευκοεγκεφαλοπάθεια (PML) είναι μία σπάνια νόσος του κεντρικού νευρικού συστήματος, η οποία σχετίζεται με τον ιό J–C και προσβάλλει ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς. Η θνητότητα της νόσου αγγίζει το 30-50% στους πρώτους μήνες της, ενώ η πορεία της σχετίζεται επίσης με σοβαρά νευρολογικά ελλείματα1.
Η PML προσβάλλει σχεδόν αποκλειστικά πάσχοντες από AIDS και χρονίως ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς συμπεριλαμβάνομένων των πασχόντων από λέμφωμα Hodgkin και από πολλαπλή σκλήρυνση ιδίως σε όσους λαμβάνουν ανοσοκατασταλτική αγωγή2.
Νευροπαθολογικά ευρήματα
Ο ιός προσβάλλει τα ολιγοδενδροκύτταρα, προκαλλώντας ουσιαστικά απομυελίνωση. Οι αλλοιώσεις είναι συνήθως αμφοτερόπλευρες, μπορεί ωστόσο να είναι και
Βιοψία εγκεφάλου πάσχοντος από PML. Μαύρα βέλη: άτυπα γιγαντιαία αστροκύτταρα, μπλε βέλος: ολιγοδενδροκύτταρο με πυρηνικά έγκλειστα. Η εικόνα προέρχεται από. PML
ασύμμετρες, ενώ αφορούν κατά κύριο λόγο στην υποφλοιώδη φαιά ουσία στις βρεγματο-ινιακές περιοχές, την παρεγκεφαλίδα, το εγκεφαλικό στέλεχος και λιγότερο συχνά τον νωτιαίο μυελό. Μικροσκοπικά οι αλλοιώσεις περιέχουν μακροφάγα πλήρη λιπιδίων και αραιά περιαγγειακά λεμφοκύτταρα, ενώ χαρακτηριστική είναι η παρουσία γιγαντιαίων αστροκυττάρων με υπερχρωματικούς πυρήνες και ολιγοδενδροκυττάρων με ευμεγέθεις πυρήνες που περιέχουν έγκλειστα. Ο ιός ανιχνεύεται εντός ολιγοδενδροκύτταρα με ανοσοϊστοχημικές μεθόδους, in situ υβριδισμό, ή με το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο. Στους πάσχοντες από AIDS, οι αλλοιώσεις είναι συνήθως νεκρωτικές και εκτεταμένες και βρίσκονται κατά κυριο λόγο στην παρεγκεφαλίδα. Τα έγκλειστα είναι συνήθως άφθονα σε αριθμό και είναι δυνατόν να ανευρίσκονται και σε άλλα κύτταρα πέραν των ολιγοδενδροκυττάρων3.
Συμπτωματολογία
Η συμπτωματολογία αναπτύσσεται εντός εβδομάδων, ή μηνών και εξαρτάται από τις περιοχές που έχουν υποστεί αλλοιώσεις. Τα συνηθέστερα συμπτώματα είναι η προϊούσα αδυναμία, καθώς και διαταραχές του λόγου, οπτικές διαταραχές και μεταβολές της προσωπικότητας. Όταν οι αλλοιώσεις αφορούν στον βρεγματικό και ινιακό λοβό, είναι συχνή η εμφάνιση του φαινομένου του ξένου μέλους (Alien Limb)4.
Ο ιός JC
Πρόκειται για polyomavirus και πήρε το όνομά του από τα αρχικά του ανθρώπου που πρώτος τον καλλιέργησε επιτυχώς. Σύμφωνα με πρόσφατες μελέτες το 39-58% του γενικού πληθυσμού φέρει αντισώματα για τον συγκεκριμένο ιό, τα οποία είναι ενδεικτικά πρόσφατης, ή παλαιότερης λοίμωξης. Η λοίμωξη είναι κατά κανόνα ασυμπτωματική, με τον ιό να αποβάλλεται από τους νεφρούς. Η PML εμφανίζεται σε πάσχοντες από λοίμωξη με HIV1 και σε ασθενείς που λαμβάνουν ανοσοκατασταλτική αγωγή3.
PML και πολλαπλή σκλήρυνση
Η πλειοψηφία των περιστατικών PML σε πάσχοντες από πολλαπλή σκλήρυνση σχετίζεται με την λήψη ναταλιζουμάμπης και ο σχετικός κίνδυνος αυξάνει, όσο αυξάνει η διάρκεια της λήψης. Η λήψη άλλων ανοσοκατασταλτικών παραγόντων κατά το παρελθόν επίσης αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης PML, ενώ έχει μέχρι σήμερα περιγραφεί τουλάχιστον ένα περιστατικό PML σε ασθενή που ελάμβανε διμεθυλ-φουμαρικό οξύ5.
Διάγνωση
Η διάγνωση της PML τίθεται από τον συνδυασμό των κλινικών και παρακλινικών ευρημάτων. Η προϊούσα πορεία σε συνδυασμό με την ανίχνευση του DNAτου ιού στο ΕΝΥ και τις χαρακτηριστικές αλλοιώσεις στην μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου είναι συνήθως αρκετά, ενώ η βιοψία εγκεφάλου επιβεβαιώνει την διάγνωση.
Νευροαπεικόνιση
Οι αλλοιώσεις εμφανίζονται στην αξονική τομογραφία εγκεφάλου ως πολυεστιακές, μη εμπλουτιζόμενες υπόπυκνες, χωρίς να προκαλούν μετατόπιση της μέσης γραμμής. Η μαγνητική τομογραφία είναι περισσότερο ευαίσθητη καθώς καταδεικνύει τις χαρακτηριστικές υπέρπυκνες στην Τ-2 ακολουθία πολυεστιακές αλλοιώσεις στην υποφλοιώδη λευκή ουσία βρεγματο-ινιακώς, μετωπιαίως, στα βασικά γάγγλια, την έσω κάψα, το εγκεφαλικό στέλεχος και την παρεγκεφαλίδα. Σπανίως η σχετιζόμενη με την ναταλιζουμάμπη PML μπορεί να έχει μονοεστιακό χαρακτήρα με τις αλλοιώσεις να εμφανίζονται στην μεταπιαία υποφλοιώδη λευκή ουσία.
Άτυπη PML. Case courtesy of Dr Maxime St-Amant, Radiopaedia.org. From the case rID: 19175
Τ-2 ακολουθία μαγνητικής τομογραφίας ασθενή με PML. Case courtesy of Dr Arthur Daire, Radiopaedia.org. From the case rID: 31030
Αντιμετώπιση
Μέχρι σήμερα δεν υφίσταται αποτελεσματική θεραπεία, με τις προσπάθειες να επικεντρώνονται κυρίως στην απομάκρυνση του ανοσοκατασταλτικού παράγοντα μέσω πλασμαφαίρεσης, ή την χορήγηση αντιρετροϊκών παραγόντων στους πάσχοντες από AIDS, οι οποίοι ωστόσο δεν αποκλείεται να αυξήσουν τον κίνδυνο για εμφάνιση του συνδρόμου IRIS (immune reconstitution inflammatory syndrome)6.
Υπάρχουν αναφορές για την χρήση της κιδοφοβίρης για την αντιμετώπιση της PML με άλλοτε άλλα αποτελέσματα, ενώ η χρήση της κυταραβίνης (ARA–C) έχει εφαρμοστεί πειραματικά σε πάσχοντες από PML συμβάλλοντας στην σταθεροποίηση της νευρολογικής εικόνας των ασθενών7.
Τον Ιούνιο του 2010 περιγράφηκε το πρώτο περιστατικό επιτυχούς αντιμετώπισης ασθενούς με PML με την χρήση μεφλοκίνης, ενώ έχουν επίσης περιγραφεί και δύο περιστατικά επιτυχούς αντιμετώπισης με την χορήγηση ιντερλευκίνης-2 . Θετικές αναφορές, χωρίς να έχουν επιβεβαιωθεί από κλινικές μελέτες υπάρχουν και για την μιρταζαπίνη8,9.
Τέλος μιά σειρά παραγόντων που είναι αποτελεσματικοί έναντι του ιού J–C σε καλλιέργειες δεν έχουν εφαρμοστεί σε ασθενείς, λόγω της ισχυρής τοκιξότητάς τους10.